不是所有的肚子疼都是阑尾炎

阑尾炎复习要点

1、阑尾的解剖与生理

（1）麦氏点：阑尾体表投影；

（2）阑尾动脉：属终末动脉，因此急性阑尾炎易导致阑尾坏疽穿孔；

（3）阑尾静脉：阑尾炎症可经阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门静脉→肝脏，导致门静脉炎、肝脓肿；

（4）阑尾神经支配：牵涉痛、转移性右下腹痛；

（5）阑尾组织结构：属淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生与成熟，黏膜深部有嗜银细胞，是阑尾类癌的组织学基础。阑尾是消化道类癌最常见的部位；

（6）病理类型：急性单纯性、急性化脓性、坏疽性及穿孔性、阑尾周围脓肿四类。

2.病因：

（1）阑尾管腔阻塞：最常见病因。淋巴滤泡明显增生（60%）、肠石（35%）、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。

（2）细菌入侵：革兰阴性杆菌和厌氧菌；

（3）其他：阑尾先天畸形。

3.表现：

（1）转移性右下腹痛：典型症状；

（2）右下腹压痛反跳痛：最常见的重要体征，腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定性压痛。老人与小孩压痛可能不明显；其意义大于腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验；

（3）右下腹包块：考虑出现阑尾脓肿；

（4）腰大肌试验：提示阑尾位置较深，位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位；

（5）闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌；

（6）结肠充气试验：急性阑尾炎时可阳性，阴性不能排除诊断；

（7）经肛门指诊：直肠右前方常有压痛；当形成阑尾脓肿时，可触及痛性肿块。

（8）并发症：腹腔脓肿（引流治愈后3个月左右择期手术切除阑尾）、内外瘘形成、化脓性门静脉炎。

4.治疗：

（1）保守治疗：适用于单纯性阑尾炎、急性阑尾炎早期、其他严重疾病不能耐受手术者；

（2）手术治疗：适用于大多数阑尾炎；

（3）手术并发症：切口感染（最常见）、腹腔内出血（最严重）、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘等。

5.特殊类型的阑尾炎

注：妊娠期手术：早期切除为主；围手术期加用黄体酮；手术切口须偏高；尽量不用腹腔引流；术后广谱抗生素。

6.历年真题：

（1）女，28岁。腹痛10小时。起初上腹痛伴恶心、呕吐，之后局限在右下腹，持续性痛伴阵发性加剧。1小时前腹痛从右下腹扩散到全腹，发热。查体：T39.1C，急性病容，全腹肌紧张，压痛和反跳痛（+），右下腹最明显。血常规：WBC19.1x/L，N0.91。考虑病情变化的主要解剖学基础是：

A.阑尾动脉为终末血管，出现梗塞缺血坏死

B.阑尾黏膜内哟丰富淋巴系统，出现肿胀梗阻

C.阑尾蠕动慢而弱，进入的残渣和粪便嵌顿引起坏死

D.阑尾在盲肠的开口狭小，出现阻塞

E.阑尾长，阑尾系膜短，出现扭转坏死

答案：A

（2）导致阑尾穿孔最主要的因素是：

A.阑尾腔阻塞

B.阑尾壁受粪石压迫缺血

C.细菌毒力

D.淋巴管阻塞

E.免疫力低

答案：A

（3）女，43岁。右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38．5℃。体检发现右下腹5cm×5cm大小肿块，触痛明显。

①最可能的诊断是

A、粪块所致肠梗阻

B、盲肠肿瘤

C、急性化脓性阑尾炎

D、阑尾周围脓肿

E、盲肠扭转

②此时较合适的处理是

A、急诊行阑尾切除术

B、急诊手术脓肿引流

C、肠道准备后行右半结肠切除术

D、X线钡灌肠

E、暂不手术，保守治疗

③如果急诊手术，最合适的手术方式是

A、脓肿引流

B、切除肿块

C、常规切除阑尾

D、右半结肠切除

E、一期肠吻合

答案：D；E；A

（4）女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是：

A．行阑尾切除术

B．围手术期加用黄体酮

C．手术切口应偏低

D．尽量不用腹腔引流

E．可应用广谱抗生素

答案：C

========丁香园执考助手========

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