MM诊断和病情监测的最佳手段

在MM诊断的辅助检查中，来自西班牙的SanMiguel等就血清游离轻链（sFLC)、重轻链、流式细胞术（FCM)免疫分型检查、荧光原位杂交（FISH)、基因表达谱（GEP)及影像学检查磁共振成像（MRI)及PET-CT等新手段的价值以及敏感的微小残留病（MRD)检查的意义等进行了评价。

细胞水平的检测，形态学检查：

骨髓涂片：骨髓浆细胞（PC)10%为MM诊断中评估PC数的重要标准之一，也有利于与孤立浆细胞瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS)等恶性浆细胞肿瘤鉴别诊断；并且在国际骨髓瘤工作组（IMWG)的完全缓解（CR)标准中，PC小于5%为重要标准。但在临床上需要注意有局灶分布的特点。

骨髓活组织检查:在MM诊断中，骨髓涂片和（或）骨髓活组织检查有同样重要的价值，但骨髓活组织检查中的浆细胞需要CD阳性染色证实。

免疫分型检查：

常规的细胞形态学难以区分克隆性或反应性浆细胞，而这两者的区分正是FCM的优势所在。

克隆性浆细胞表现为低表达CD19、CD45、CD27、CD38和(或)CD81，而高表达CD28和(或）CD56，而且非同步表达CD等，其数量有利于区分MGUS或冒烟型骨髓瘤（SMM)；当患者外周血循环中出现了较多的克隆性浆细胞，预示MGUS或SMM将发生恶性转化，或症状性骨髓瘤患者生存期缩短，或预示难治复发。

FCM可以用于预后、靶向、耐药、生存、干细胞纯化及亚克隆演变等因子的检测。但仅限于研究层面，目前无足够证据证明FCM可被用于监测MRD。

细胞遗传学检查：

常用G带及中期FISH检查。t(4；14)、t(14；16)、17p3del及1q/1p预示复发、预后不良及高危。FISH检查的敏感性约10-2，不被推荐用于监测MRD。

分子水平的研究：

DNA水平的研究:在MM中较少，最常见的与MM相关的基因异常为NRAS、KRAS、TP53及TRAF等。RNA水平的研究:用GEP研究发现与MM相关的基因为IgH重排、CCND等。

蛋白水平的检测：

免疫电泳及固定电泳：于基免疫电泳及固定电泳的M蛋白检测是MM诊断及疗效判断的重要标准，且在恶性浆细胞肿瘤中有预后意义。M蛋白大于30g/L可用以区分MGUS和sMM。

sFLC及重轻链检查:SFLC的比率而非绝对值代表克隆性改变；sFLC对非分泌型MM有重要诊断价值，但不能替代24h尿轻链定量检查。重轻链检查对同一种重链的不同轻链有诊断价值，并且可以更准确定量正常和异常的免疫球蛋白重链，其预后价值更优于sFLC，但需要进一步验证。

当2个月内连续2次血M蛋白检测升高2倍；或升高10g/L；或24h尿M蛋白检测升高0.5g/L；或SFLC检测升高20mg/L(同时比率异常）被定义为明显M蛋白复发。

如果患者治疗缓解后又出现M蛋白明显复发，国际骨髓瘤工作组(IMWG)专家的共识认为需要重新开始治疗，即使终末器官损害的证据或症状尚未出现。

影像学检查对骨病的评价：

在MM患者确诊时80%已发展为症状性骨髓瘤，需要治疗前评估全身骨骼受累情况。MRI较常规X线及CT检查更有优势，能早期发现脊柱旁的软组织或神经受累，正逐渐成为常规的标准检查手段。

PET-CT检查可以较CT、MRI更早发现骨骼或软组织肿瘤性病变，且可预测病情变化，并有预后价值。鉴于MRI无法区分化疗造成的组织损伤或原始肿瘤病变，建议化疗后1~3个月进行MRI检查。

CR的定义及MDR检查意义：

常规的CR标准为血及尿中M蛋白固定电泳转阴性，软组织包块消失，PC5%。但应结合MRI或PET-CT重新定义CR，应强调CR包括骨髓内外病变的缓解。

然而在临床工作中，有的患者达不到CR标准却长期生存，有的CR后很快复发，或同样的CR其无病生存（PFS)及总体生存（OS)差异很大。

引人sFLC的严格完全缓解（SCR)也未能取得满意的病情评估效果。这些MM患者预后的高度差异需要一些可以评估骨髓内外MRD的检测方法。在MM患者MRD的研究中，免疫组织化学对克隆性浆细胞检测的敏感度为10-3~10-2，不能用作评估化疗后的MRD。

一项研究发现，用新药治疗后的老年患者如果获得FCM阴性CR可获得与大剂量化疗后的年轻人一样的生存优势，显示出常规FCM检测的优势及敏感度（10-4)，然而，此检测缺乏标准化。

8色FCM与等位基因特异的寡核苷酸-PCR(ASO-PCR)显示出对MRD更高的敏感度（10-5)，与全身MRI、PET-CT和GEP等一样有预后价值，有研究将其用于MM患者MRD的监测。