知道医保这些潜规则后,我不敢轻易用医保

T博士团队

无羽

为什么有了医保还要买商业保险？

可能很多人会和你说，因为医保报销有额度限制啊，仅限医保目录啊，不能完全报销等等，这些其实我也有说过，但今天我想从另一个角度，和大家聊聊医保的局限。

限制住院天数

去年有几篇新闻，如今我依旧历历在目。

据羊城晚报金羊网报道，年2月，范先生得了神经脑梗塞，进入医院治疗，但还没治完，却被告知需转院治疗。

无奈之下，范先生只好转医院，期间脑梗再发，此后又分别被转入医院、医院医院。

医院只待了8~40天不等。

为什么？理由你可能猜不到，因为“超出医保限额”。

这里的“医保限额”并不是指范先生花的钱，超过了自己医保卡的额度，医院的款，其中有一项是“平均定额结算”，它规定了平均每个人看门诊或住院一次的额度标准，超出的，医院垫付。

比如陈明红，医院呼吸科的医生，医院就规定，患者住院费用分3个等级，第一个等级是元。

假如患者花了元，那么不好意思，医院需要自己垫付元。

医院垫付的费用，到头来还是医生埋单。

去年年初，陈医生所在的科室就因为医保超支，被扣了1万6，而在此期间，她工作勤勤恳恳，值了6个夜班，出了几十个病人，春节还值了3天班，结果到手的奖金和上个月的，分毫不差，只有元。

然而他们对面的消化科情况更不乐观，被扣了足足9万8。

消化科主任无法接受，便跑到医保办讨说法，医院的财务科，财务科又让他去找院长，结果一圈下来，1分没要到，还落了一个骂名。

陈医生甚至直呼：医保最大的恶，就是让每个善良的医生不得不去做恶！

因为医疗控费导致的后果就是，医院根本不愿意接收医保病人。

除了开头提到的范先生外，黄女士的父亲也是因为医保限额问题，被反复转院了5年。

据黄女士称，医院在病人入住时就告知只能住14或15天，医院要求医院待6次以上。

5年来，黄女士不得不像医院，十分疲倦。

除此之外，为了控制医疗费用，医院不得不用便宜的药、限制进口的器材。

用差的器材

众所周知，缝合伤口需要用线，比如额头受伤了，如果用蛋白线，疤痕就会小很多，而且不用拆线，普通丝线需要拆线，就还得要患者跑2次医院，甚至还会留下难看的疤痕。

但蛋白线需要几百块，丝线只要几块钱，医院最终会选哪种？在我们的认知中，医院肯定是卖更贵的，对自费患者是这样，但不好意思，对医保患者，医院就要求，尽量使用普通丝线。

此外，医院还要求，尽量使用国产的器材，因为更便宜。

比如进口的髋关节、膝关节假体要4万以上，而国产的就只要2万元，但就是差了这2万，骨长力、耐磨度和使用寿命都会差一些。

有位医生就指出，用进口的，就可以用久一点，晚点再做一次植入手术，但医保规定人工关节置换术额度是5万5，患者想用进口的器材，加上手术费、麻醉费啥的，就会超出医保额度，超出的还得医生自己垫，怎么办？只能拒绝。

另外还有医生透露，医院为了控费，甚至限制他们使用切割吻合器，为此不得不降低手术效率。

就以切肺大泡手术为例，如果使用切割吻合器，找到肺大泡1个小时就可以了，不用，起码要3、4个小时。

然而手术时间长，就意味着麻醉时间也长，但可以肯定的是，麻醉时间越短，对人的伤害最小。

单病种结算

实际上除了开头提及的结算方式外，医保部门为了控费，还用“单病种付费”加以辅助。

什么意思呢？

就是指病人住院，治了一堆病，但不好意思，医院结算病历里的第一诊断疾病的治疗费用。

比如一个人患了胃癌，要做大量的胃切除，但他同时还患了高血压、糖尿病，治病共花了12万，医保给这个人报销了4万，他自费了8万，医院多少钱？1.8万。

1.8万是做胃癌手术的费用。后面的高血压、糖尿病都不算。

剩下的钱只能从医生的奖金里扣。

面对这种情况，医生怎么办？

可用可不用的药不用，可做可不做的手术不做！

一位医生告诉《法治周末报》的记者，阑尾炎患者，从入院到出院，额度只有元，本来应该给病人用7天的抗生素，医生害怕费用超标，3天就撤掉。

有个医生，自己得了脂肪瘤，无法确定是良性还是恶性，需要做CT检查，但医院，切除脂肪瘤的手术医保定额是元，她知道多做一个CT检查，就会导致医保超标，最后为了避免同事被扣钱，她决定自掏腰包。

买不到药

去年，经过国家医保局的谈判，17种抗癌药纳入了医保，这对很多癌症患者，无疑是个天大的好消息，因为买药变便宜了。

比如邵女士治疗结肠癌的药爱必妥，纳入医保前，一个疗程需要3万多元，纳入医保后，只需要付多元。

可令人匪夷所思的是，很多抗癌药在进入医保后，却消失了。

在《经济半小时》栏目中，王先生患了肺癌，用的药“克唑替尼”，一盒5万元，纳入医保后，每盒只要5千元就能买了，可是王先生的太太医院，都买不到。

除此之外，治疗乳腺癌的靶向药“赫赛汀”也一直缺货。有一名网友发帖表示，跑了很多地方，都没买到“赫赛汀”。

为什么会出现这种情况？因为药占比。

为了控制医疗费用，年，国务医院改革意见，医院药占比总体降到30%左右，超过就要罚款。

《国务院办医院综合改革试点的指导意见》

怎么办？医院为了控制药物的费用支出，就只好让患者去外面买药，或者是提高买药的门槛。

除此之外，医院则是选择增加其他的支出。

医院做统计工作的方女士就表示，本来拍个X光就好的，结果给病人做了CT，本来做CT的，就做个核磁共振，提升检查费，降低药占比。

方医生则说，医院的高血压病人，检查费万把块起，给他们从头检查到脚趾头。

所以很多人就老是吐槽，医院看个病，药没花多少钱，检查费却贵得要死，医院为了降低药占比，提升了其他的费用支出。

虽然颇受争议的药占比今年已经取消，但却增加了其他的占比，比如辅助用药占比，医保基金费用占比等等，不过这也在意料之内。

《国务院办公厅医院绩效考核工作的意见》

可以看到，医保的局限超乎我们的想象。

我们得承认，医保是有用的，但是它也仅仅只是起到最低的保障作用，毕竟中国人口那么多，钱又不够，也只有这样，医保才能做到覆盖广，但另一方面也弱化了保障，在某种程度上，我们甚至无法选择更有效的治疗手段。

商业保险能做什么？

罹患了重疾，重疾险一次性给一笔钱，超出医保定额的，自己自费，不用因此被迫使用差的药或器材。

除此之外，中端医疗险也能突破医保的限制。

医院规定了，某些疾病的治疗，只能给医保患者开医保体系内的用药，这就导致他们无法使用效果更好的、副作用更少的新研发的药，但在特需部和国际部病房这些是不存在的，而中端医疗险就没有限制特需部、国际部病房的使用。

另外，很多进医院买不到，但有些百万医疗险有“肿瘤特药服务”保障，联合了全国多家DTP药房，医院里买不到的药。

可以看到，有了商业保险，我们就能有更多的选择。

不过据说现在国家从国外引进了更先进的DRGs付费模式，啥意思呢，就是指根据病人的年龄、性别、住院天数、病症等多个因素把病人分入相关组，医保就根据病人病情严重程度、治疗条件所属的疾病标准付费，医院的实际花费，显得更科学。

据专家说，这种付费模式有利于提高医疗保险管理能力，医院的成本，医院已经开始试点，但未来到底发展怎么样，只能说让我们拭目以待吧。

参考资料：

《广州有市民已经经历5年被出院，住院15天必须出院》，甘韵仪，李焕坤，羊城晚报金羊网

《医保最大的恶，就是让每个善良的医生不得不去作恶！》，陈明红，医联app

《医保各方博弈就像搓麻将，谁都不是药神》，钱炜，中国新闻周刊《史上最严医疗控费背后：“医院和医生通过其他环节盈利”》，魏延章，中国新闻周刊《超过医保额度竟‘赶’病人出院？

医疗控费：医生们数学特烦恼》，王京仔，法治周末

T博士：中山大学博士，连续多年达成全球寿险行业顶尖荣誉MDRT、COT、TOT标准，专注于为新中产之家量身定制保障方案。团队秉持中立、客观、诚信，追求专业精进。我们不代表任何一家保险公司，我们只忠诚于客户利益和职业操守。

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