今日解读美国母胎医学会SMFM

姓名：夏显、漆洪波

单位：重庆医院产科

妊娠期和产后脓毒症是导致孕产妇发病和死亡的重要原因。在没有抗生素的年代，将近一半的孕产妇死亡是由于感染造成的。妊娠期和产后随时可能发生脓毒症，同时由于妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状，往往会诊断不及时。美国最新数据报告孕产妇脓毒症发生率为4-10/。超过50%的死于脓毒症的患者患有一种或多种慢性合并症，包括慢性肾脏疾病、慢性肝病和心力衰竭等。脓毒症越来越被认为是一种重要的可预防的孕产妇死亡原因。

脓毒症的定义为：人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能障碍。目前还没有诊断脓毒症的金标准。

脓毒性休克的定义为：在脓毒症基础上出现血流动力学改变、细胞和代谢紊乱等表现。诊断标准为：脓毒症患者出现低血压时，不论是否经过充分液体复苏，需要使用血管加压素才能维持平均动脉压≥65mmHg，并且在充分的液体复苏后血清乳酸仍高于2mmol/L。

推荐1

对于孕产妇的脓毒症诊断重点在于判断存在感染情况下是否有不明原因的终末器官损害，而不是是否存在发热(1B，强有力的推荐，中等质量的证据)。

解读：脓毒症的定义强调器官功能障碍，而不是单纯的感染或者某种特定的具体的疾病，而更像是一种病理生物学综合征。在妊娠状态下，各项指标均有可能发生变化，因此年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）《妊娠期和产后脓毒症指南》建议使用“产科改良快速SOFA评分（omqSOFA）”、“产科改良SOFA评分（omSOFA）”。

omqSOFA评分

omSOFA评分

推荐2

在怀疑或确定孕产妇脓毒症时尽早获得培养结果(血液、痰液、尿液、咽拭子等)和血清乳酸水平。早期控制感染源应该尽快完成(1C，强有力的推荐，低等质量的证据)。

解读：如果有病史或体格检查支持脓毒症作为可能的诊断，应在1小时内完善相关培养(如血培养、痰培养、尿培养、咽拭子培养等)和血清乳酸水平，并开始使用抗生素。现今科技的进步，分子技术的广泛应用，提高了识别经培养方法未检测到病原菌的脓毒症的能力。肽核酸-荧光原位杂交(PNA-FISH)、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF)、聚合酶链式反应(PCR)等已经商业化，可在微生物培养阳性结果前从血样中提供病原体鉴定。PCR检测结果在临床怀疑有脓毒症但血液培养阴性的患者中阳性检出率约为11%。

当怀疑或确定脓毒症时，在开始使用抗生素和获得培养后，接下来应寻找可能的感染源。如果确定了感染源，则应采取措施，尽早控制去除感染源（清创、引流、清宫等）。

推荐3

应将脓毒症和脓毒性休克视为产科急症，一旦怀疑或确诊立即开始治疗，包括抗生素治疗、液体复苏、血管升压类药物、强心剂等。

3.1一旦怀疑感染，推荐尽快经验性使用广谱抗生素，最好在1小时内使用(1B，强有力的推荐，中等质量的证据)。

解读：脓毒症来源主要包括产科因素（流产、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、伤口感染）和非产科因素（尿路感染、肺炎、阑尾炎、胃肠炎）。孕产妇脓毒症最常见的微生物病原菌是大肠埃希氏菌，A组乙型溶血性链球菌和B族链球菌，同时葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌以及许多其他生物已经被报告。混合感染也是可能的，研究表明在可追踪微生物的孕产妇脓毒症死亡病例中，15%的患者有多种病原菌同时感染。这一发现为在发现病原体之前开始经验性广谱抗菌药物治疗提供了根据。虽然经验性抗生素初始覆盖范围应包括厌氧和需氧革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，但随着抗生素耐药性的蔓延，医院可能有不同的用药建议，因此，医院应根据当地菌株耐药性和感染科专家意见选择合适的抗生素。

广谱经验性抗生素在脓毒症合并妊娠中的应用

*对于抗病毒治疗，澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）推荐使用奥司他韦或扎那米韦。

3.2脓毒症和脓毒性休克合并低血压或器官灌注不足的情况下，早期即需开始液体复苏，推荐初始使用1~2l晶体液(1C，强有力的推荐，低等质量的证据)。

解读：如果存在低血压或器官灌注不足，液体复苏应是初始干预的一部分。如果液体复苏输入～mL后未得到纠正，就需要给予升压治疗。但有人认为这一建议在妊娠状态可能过于积极，因为在妊娠状态下，胶体渗透压较低，发生肺水肿的风险较高，过于积极的补液可能会产生第三间隙水肿，导致左室舒张功能降低，以及肺水肿、脑水肿、肠水肿和腹内压升高，死亡率更高。

3.3在脓毒症和脓毒性休克合并持续低血压和/或组织灌流不足时，无论是否给予液体复苏，都建议把去甲肾上腺素作为升压的首选(1C，强有力的推荐，低等质量的证据)。特殊情况下，氢化可的松、多巴酚丁胺也可用于辅助治疗。

解读：对液体复苏没有反应的低血压患者或不可能进行进一步液体复苏的患者(如已存在肺水肿)，应使用血管升压类药物，目的是收缩病理扩张的全身血管，并保持足够的器官组织灌注。推荐去甲肾上腺素作为一线升压药物。

多巴酚丁胺是一种正性肌力作用药物(增加心输出量)，推荐用于尽管给予液体复苏和升压治疗的时候，仍有心脏功能不全或持续低灌注。使用血管加压素仍无法达到血流动力学稳定，称为难治性脓毒性休克，考虑可能为脓毒症所致肾上腺功能衰竭，可考虑使用氢化可的松进行辅助治疗。

3.4对于其他指南提到和推荐的辅助治疗如血液制品、白蛋白、胶体液、血栓栓塞预防、流感的治疗以及抗生素的使用时间及停药指征，本指南未进行推荐。

解读：目前已发布的其他指南中均有提到和推荐血液制品和血栓栓塞的预防，而对于白蛋白、胶体液等未做出明确的推荐，若病情需要，可参考相关指南。

推荐4

如果单纯患脓毒症，不需要立即终止妊娠，是否终止妊娠应由具体的产科因素决定(1B，强有力的推荐，中等质量的证据)。终止妊娠前建议给予促胎肺成熟治疗。

解读：对于脓毒症的终止妊娠时机，仅存在脓毒症并不是终止妊娠的直接指征但需除外绒毛膜羊膜炎等宫内感染。分娩的决定应因人而异，并取决于孕周、母亲和胎儿情况的综合评估，以及当地NICU的救治水平和ICU、麻醉的综合意见。没有证据表明终止妊娠能改善脓毒症患者的结局。

参考文献略

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之澳大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指南（）》解读