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专家讲了几个故事,事关高血压ldqu

 

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每个人甫一出生,就登上了一辆大巴车,这辆大巴车行进在一条风景如画的沿河公路上,终点站是死亡,这就是人类的生命之旅。因为车外的风景很美,有些人禁不住诱惑,下车去欣赏美景,但是这些美景离河太近,一不小心就掉入河中了,即得了疾病。有些人很快能爬上岸;有些人爬不起来,就只能往下游漂;有些人水性好,即便漂很远也能生还;有些人水性差,没漂多远就丧生了。我们现在的医学、医疗方向,把重点放在了到河的下游救人,把大部分人力、物力都用来挽救垂死病人。但实际上,有效的做法是防止人们掉入河中,更要劝导他们不要随便下车,即帮助人们改变生活方式。但很可惜,今天医疗发展的方向并非如此,甚至出现了方向性的偏差。这一段优美又有哲理的人生比喻,出自韩启德新书《医学的温度》。《医学的温度》出版以来,好评如潮,其中不少观点与学界主流不同,但是韩先生用扎实的数据和逻辑乃至亲身的经历佐证了这些观点,值得各界深思。韩启德是病理生理学家,中国科学院院士、北京大学教授,曾任第十一、十二、十三届九三学社中央主席,第十、十一届全国人大常委会副委员长,第十二届全国政协副主席。

故事一

企业家测基因与医学知识腐败《医学的温度》韩启德著商务印书馆。“两年前,我认识的一位企业家自豪地告诉我,他花费5万元在一个公司做了自己的全基因序列检测,获得了自己的生命密码,结论是告知他易患心脑血管疾病和骨质疏松症。我想即便外行,也应该能明白如此结论可以适用于像他那个年纪的所有人。”这个故事,韩先生讲的其实不是“基因检测”,而是资本进入医疗带来的诸多影响。资本是一柄双刃剑,医学技术创新离不开资本的参与,但如果资本不受约束,使用不当,又会误导医学技术发展的方向。医学技术的发展需要市场的推动,但不能被市场所控制,因为一旦被市场控制就必然会被利润所控制。统计显示,当前我国新药开发融资最多的两个领域是肿瘤免疫治疗和基因测序。癌症免疫治疗仍旧有大量问题有待解决,投资风险巨大,很可能形成严重泡沫,将来损失最大的还是广大股民。此外,治疗价格都非常昂贵,美国上市的两款CAR-T治疗产品,如果加上检查、住院等费用,每位患者的花费将达80万-万美元。考虑到技术普及以及我国的成本优势,未来中国产品的售价估计也需几十万元,社会上有多少人群能承受这样的费用呢?基因测序技术进步很大,但准确度仍然不够,只能用于医学基础研究,远远无法应用于疾病的诊断和治疗。但在这种情况下,直接面向顾客的基因测序公司却在我国如雨后春笋般地建立起来,各种名目的收费测序层出不穷,商业欺骗等乱象丛生。资本对医学学术的渗透还表现在论文上。药厂雇佣“幽灵人”炮制论文,然后请专家在学术刊物上署名发表。这些论文在权威刊物发表以后,很容易转变为我们的医学标准和临床指南。在美国的一次调查中,60多位医学专家承认为“幽灵人”挂名。年,《柳叶刀》杂志每篇临床试验文章给药厂带来的平均收入为27万英镑;年美国国会调查发现,《脊柱病变和技术杂志》主编托马斯从美敦力公司收受了专利使用费万美元、顾问费万美元,而该杂志每期都会刊登美敦力公司产品的文章。这种腐蚀作用是巨大的,一篇此类论文的作用可能会超过一万个医药代表的负面作用。

故事二

不要太在乎“惰性癌”韩启德有一位亲属患有甲状腺癌,早早就确诊了。但这位亲属听从了他的意见,完全不受诊断的影响,一直正常工作,坚持不做切除手术,只是注意观察而已。到现在已经过了12年,其健康状况良好。这个故事并没有写在书中,是该书的策划者李昕在博客中透露的。但是书中有另外一个沉重的故事,是关于韩国人的。韩国自年开始,在健康人群中普遍开展甲状腺超声检查,结果甲状腺癌病人的数量持续急剧增加,到年时,总共增长了14倍,但是这18年间韩国甲状腺癌的死亡率却基本维持稳定。据估计,年一年内韩国共查出约例甲状腺癌,其中约人会死于甲状腺癌,另外再假设约人会因癌症转移而受累。据此推算,98%的病人终身不会受到甲状腺癌的任何折磨。然而,2/3的病人做了甲状腺全切手术,1/3做了甲状腺部分切除,很多还接受了放疗和化疗。其中,11%发生了甲状腺功能低下,2%发生了声带麻痹,很多人终身需要替代治疗。我国癌症发病率不断增加,年癌症新发病例数相比年增加了80%以上,其原因与我国人均期望寿命显著延长、老年人口急剧增加有关,也可能与生活方式改变以及环境污染有关。还有一个值得注意的原因是医疗诊断技术和就医条件改善,比以前多发现了一批没有症状和体征的,在以往诊断条件下不能发现的,进展很慢、不会转移的早期癌症。韩先生称之为“惰性癌”。韩先生认为,采用越先进的诊断技术、做越多的检查,就会发现越多癌症病人,其中“惰性癌”比例不低。目前医学界对“惰性癌”的重视非常不够,很多情况下没有把“惰性癌”与其他恶性癌区别对待,带来了很多不必要的治疗和对病人的损伤。

故事三

“高血压高血脂”指标背后有玄机年美国空军一项研究表明,将平均血胆固醇水平由mg/dl降到mg/dl,5年内心血管事件发生率由5%降到了3%,证明了控制血胆固醇水平的临床意义。但当这样的结果落到个人时,是什么含义呢?就是每个血脂轻度升高的人服用降脂药,只有2人受益。如果按此结果终身服药,则每个血脂轻度升高者当中,78人用不用药都不会发病,14人用不用药都会发病,只有8人会从终身服药中受益。基于这项研究,美国将高胆固醇血症的诊断标准由mg/dl降到mg/dl,这一小幅度的改变使美国高胆固醇血症患者骤然增加4万人。高血压的“故事”也是异曲同工。最近的研究表明,我们国家高血压人群冠心病和卒中的10年风险是5.6%,降压治疗能降低30%的发病率,即由5.6%降为3.9%,就是说个有高血压的人,服用降压药物来控制血压,10年、个人中,只有1.7个人受益,而服用降压药可能产生副作用,还要花不少钱,真可谓“宁可错杀一百、不可漏放一个”。韩先生认为,有必要把高血压、高血脂人群再细分。例如,一位65岁的男性和一位35岁的女性,都有同等的轻度血压升高(/96mmHg),前者吸烟、有高胆固醇血症,后者不吸烟,血脂正常,10年冠心病绝对危险在前者和后者分别为51%和2.5%,在这种情况下,前者服药控制血压可以降低10年冠心病危险12.8%,而后者只能降低0.6%,前者的收益是后者的21倍,显然前者应优先考虑药物干预,而后者应慎重用药。

故事四

医生多看经典小说可以懂得人心“年,我在陕西省临潼县一个公社当大夫,公社组织个民工去建设铁路,我是唯一的随队医生,开始我还带了点药,后来很快就用完了,最后我手里只有两种药,一是青霉素注射剂,一是小苏打粉,我用这两种药应付了所有的病人,而且病人都说我好得不得了。如果感染的话,我就用青霉素;局部外伤,就用青霉素粉剂撒在伤口上;而大多数病人都是消化不好,因为吃饭不要钱!大家使劲地吃白面馒头,吃完就去上工,冷风再一吹,都说胃不舒服。我说没问题,一吃这粉就好。第二天准好,因为他觉得这个药好啊,其实真正起作用的还有另外一句叮嘱,不要吃得太饱啊!当然遇到急性阑尾炎之类的病人,我还是会医院,但是这种情况很少。我待了4个月后换另外一个医生去,那位医生带了很多药去,但是没过一个礼拜,农民们就把他打回来了,为什么?因为他态度不好,他不懂得病人的心理。”这个故事还有“下篇”。“我在农村当医生时经常遇到中年妇女主诉咽喉部有异物感,现代医学称作癔球,属于神经官能症,没有好的治疗办法。我耐心听取她们的不适,探问她们诸如婆媳关系等什么事情上不顺心,承认她们有病,用中医理论详细解释病情,并显示自己能治好她们的信心,在这样的基础上开出疏肝理气的药方,常常非常有效。”在这里,韩先生强调的是“叙事医学”,这个概念源于美国学者卡伦的《叙事医学:尊重疾病的故事》。医者需要了解患者的病史和诉求,这主要是在患者讲故事和医者听故事的过程中完成的。既然是故事,那就一定是丰富的、多变的、充满个性的。即使是同一种病,在不同人身上也会是完全不同的故事。由此韩先生主张,医生要多看经典小说,这些经典小说之所以能够留存下来,就是因为它们特别优秀,对人的心灵世界刻画得最深刻、最生动,而叙事医学借用文学最重要的地方就是对心灵世界的关怀,

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