产科麻醉的风险与防治

产科麻醉的风险与防治

医院麻醉科主任

《门诊》：产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，其风险相对较大。作为麻醉科医师和产科医师，除要掌握本专业的知识外，还需要掌握哪些知识？对最初学习到的麻醉科／产科的知识，经过多年的临床实践，现在又有哪些变化和体会？

黄绍强教授：作为一个麻醉科医师，在学习各个专科麻醉的时候，首先要学习该专科生理、病理的知识。比如麻醉的教科书上关于产科麻醉的章节，起始的1大部分内容就是孕妇的生理改变，其中也涉及到许多病理产科的内容。我的体会是，产科的知识可谓博大精深，麻醉学中提及的产科知识主要还是提纲挈领的内容。而这些知识都是必须要学习和掌握的，更多经验是在临床中不断积累和摸索。

李儒芝教授：作为产科医师，起初我们认为麻醉就是镇痛相干的问题，但实际上并不是这么简单。产科麻醉有很多特殊的情况会产生，由于孕妇会有妊娠生理的变化，所以医院的麻醉科医师，会比较了解孕妇的生理状态。例如，一个重度子痫前期的患者，我们的麻醉科医师都会有意识地慢一些给药。由于我们产科和麻醉科医师每天一起工作，所以他们对产科生理的了解都会比较多。因此他们在麻醉的时候也会斟酌一些产科的特点，在实行麻醉的时候做出适当的调剂。

《门诊》：复医院的产科和麻醉科之间相信彼此配合较好，如果产科医师去外院会诊，由于当地麻醉科医师产科经验有限，是不是会产生一些不符合产科麻醉规范的临床行动？产妇生理、病理的变化会不会影响临床决策的变化？

李儒芝教授：产科医师面对的问题比较特殊，由于产科麻醉风险比较大，一个手术5分钟之前和5分钟以后完全是两回事，一个很简单的手术也有可能发展为大出血。因此，我们到医院一般是给予技术咨询。从技术角度来看，不同中心的麻醉科医师区分不大，不过也有例外的情况。某次在外院会诊，有个产妇是子痫前期，手术后由于考虑到其病情比较严重，就送到了ICU，由产科医师监管，继续医治。在ICU期间，由于大量的补液造成心衰，这就是对产科方面的知识理解不够而造成的。

黄绍强教授：病理的变化确切会影响到临床决策的变化。比如，对轻症子痫前期的患者，可根据麻醉前24h内的血小板检查对患者进行评估，而重症子痫前期的患者应以12h内的检查为准，如果血小板出现显著的变化，应在麻醉前4h内再次进行血小板检查。

《门诊》：在产科麻醉的进程当中，麻醉会对母亲和胎儿分别会有哪些方面的影响？

黄绍强教授：对母亲而言，目前经常使用的麻醉方法，例如椎管内麻醉（俗称半身麻醉）和全身麻醉，麻醉方式本身对产妇的影响还是比较小的，只是说不同的麻醉方式可能有不同的风险或并发症，比如椎管内麻醉尤其是腰麻容易产生低血压，而全麻可能会碰到困难气道或产生反流误吸的风险。对新生儿来讲，全球公认，目前椎管内麻醉方式是对新生儿影响最小的。而就全身麻醉而言，一般认为，只要依照规范操作，影响也是比较小的，但若操作不规范，那末会对新生儿产生一定的抑制。例如，胎儿出身后产生呼吸抑制。产科一般使用Apgar评分来判断新生儿呼吸抑制的产生。临床上，会综合斟酌产妇本身的合并疾病和可能出现的紧急情况，我们才会采取全身麻醉，一般情况下，还是首选椎管内麻醉。

《门诊》：产科麻醉的手术方案一般在什么时候制定？我们知道全部产科手术过程中还会产生许多变化，当产生变化的时候，临床上是如何处理的？麻醉方式如何肯定？

李儒芝教授：产科一般有两种手术方式，一种是择期手术，另一种是急诊手术。相对而言，产科急诊手术还是比较多的。比如，产妇在分娩进程中出现胎儿宫内窘迫，随时要剖宫产，由于和麻醉科医师共事比较多，所以我们产科医师会对麻醉方式有一个大致的判断。如果孕妇的一般情况尚可，没有腰椎和凝血功能的问题，血小板在8万以上，大多数情况下我们就采取椎管内麻醉。如果有特殊情况，或产科医师对麻醉方式不能肯定的话，就会请麻醉科医师会诊。例如腰椎间盘突出的患者，到底使用椎管内麻醉还是全身麻醉，我们作为产科医师是不能决定的，这种情况下，就要请麻醉科的医师来判断。另外，手术现场和抢救都是靠麻醉科医师来完成。

黄绍强教授：手术之前良好的沟通也是非常重要的，包括对产妇的合并疾病和产科进展情况的沟通。比如说胎儿宫内窘迫，窘迫程度的不同会影响手术的紧急程度，一般情况下有两种类型，一种是限期手术，就是说手术的时间尚可选择，但是早一点手术会比较好；另一种是立即手术，如果胎儿的窘迫程度非常严重，必须立即实行手术。所以要和产科医师协作沟通，产科的紧急程度由产科医师决定，如果产科医师认为，必须马上进行手术，那末毫无疑问就要使用全身麻醉。

李儒芝教授：曾有一个脐带脱垂的病例，我们从发现脐带脱垂到告知麻醉科医师再到取出胎儿只花了2～3分钟。全麻的效果是最快的，椎管内麻醉的效果就不会这么快。作为产科医师，也是心里有数的，不会平白无故地提出要求，只有在非常紧急的情况下，我们才会直接建议麻醉科医师采取全麻。

黄绍强教授：如果产科医师提出产妇情况紧急，那一定是全身麻醉，全身麻醉可以缩短麻醉时间和胎儿缺氧的时间。如果仅唯一胎儿窘迫的征象，希望早点手术，那末选择在5～10分钟打一个腰麻是没有问题，产妇是可以耐受的。李儒芝教授：我们也会常常遇到胎心率慢或突然很低的情况，这时候一定是立即全身麻醉实行手术。胎心监护如果提示胎儿有一些宫内窘迫，我们判断胎儿耐受半天／一天时间是可以的，但如果时间拖得太长，我们就不能保证。这时候，就由麻醉科医师来选择硬膜外的麻醉。有时情况确切是很紧急，耽搁几分钟就有可能造成新生儿窒息、脑瘫、乃至死胎，那末一定需要立即采取全身麻醉。

《门诊》：随着妊娠时间的推移，妊娠期产妇的心血管系统会产生改变，这些改变会对麻醉方式产生哪些影响？

黄绍强教授：怀孕以后，产妇生理上会产生一些改变。比如心血管系统，妊娠以后的血容量就会比怀孕之前增加，孕晚期要比怀孕前增加30％～50％。如果之前有轻度的心血管疾病，那末怀孕后就有可能加重。例如得了轻微先天性心脏病的患者，怀孕前可能不觉得异常，但怀孕后症状就会加重，到孕晚期乃至会引发紫绀。

李儒芝教授：一般来说，怀孕以后，毫无疑问心脏负担会增加。孕晚期28～32w、分娩时和产后两天是心脏负担最重的时候。对心功能不全的产妇，我们一定是采取剖宫产，一般会建议麻醉科医师实行全身麻醉。

黄绍强教授：产妇合并心血管疾病时，要根据病情仔细斟酌到底是椎管内麻醉适合还是全身麻醉适合。另外，妊高征产妇剖宫产手术时，一般都以椎管内麻醉为主。除非妊高征影响到了产妇的凝血功能，血小板下降非常快；或妊高征合并HELLP综合征，肝功能受损；产妇已昏迷时，就要采取全身麻醉。

李儒芝教授：我们医院麻醉科对妊高征的术后镇痛处理做的比较好。疼痛本身会造成血压升高，麻醉科在椎管内麻醉术后镇痛方面做的非常好。

黄绍强教授：疼痛产生以后，应激反应就会增强，所以镇痛一方面是减轻患者疼痛，另一方面也是为了减轻患者心脏的负担。

《门诊》：除心血管系统，其他哪些生理变化在妊娠期间需要特别的注意？如果有产科医师和麻醉科医师意见不一致的时候，有没有指南或专家共鸣来解决？

黄绍强教授：消化系统的生理变化，有时会让我们麻醉科、产科和助产士之间有不同的意见。怀孕以后，随着妊娠进展，膨大的子宫会使胃上抬，向膈肌顶部移位，同时由于孕激素大量释放，胃肠道张力下降，蠕动减弱，胃排空的时间就会延长，食道下端的括约肌是松弛的，更容易产生反流。饱胃的情况下，采取全身麻醉会致使误吸。产妇顺产时，助产士就会鼓励其进食，以有足够的体力进行分娩，而这时候如果突然产生胎儿宫内窘迫，需要进行紧急剖宫产手术，这时候就会很为难，可能要冒反流误吸的风险。因此在顺产产妇的进食问题上，麻醉科和产科之间意见不一致。

李儒芝教授：在产程中，总会有大约10％的产妇在分娩时由于各种原因此需要实行剖宫产。产科医师一般会鼓励产妇进食，这样产妇才会有力气进行分娩，这样的做法实际上有时也不适合，所以我们产科医师应当建议产妇吃一些高能量的食品，例如液态的，或食用少许巧克力等。如果让产妇吃其他的东西，等胎儿生出来，或许食品还没有消化完，所以多吃实际上也不一定有多大意义。虽然产科和麻醉科在进食这点上有争议，但无论如何，我们还是尽可能减少误吸产生的概率。

黄绍强教授：针对这点，我们目前有一些处理的方法。从麻醉科的角度来讲，必须要训练好给饱胃患者实行全身麻醉的技能。通常产妇做急诊手术，都应当将其看做是饱胃的。医院会遇到急诊创伤、阑尾炎或胆囊炎等的患者，针对这类饱胃患者来做急诊全身麻醉的情况，有一个指南。麻醉科医师对饱胃患者实行麻醉采取快速顺序引诱这个技术必须要掌握，掌握得越好，产生风险的几率就会越低。另一方面，国内目前在这方面没有达成一致，国际上其实也有争议，但是在美国，麻醉科医师和产科医师的意见是一致的。他们的指南里面都不建议产妇在分娩的进程中吃固体的食品，但可以用清液体取代。而美国的助产士协会则建议产妇可以随便进食，不做限制。

李儒芝教授：在美国，产妇分娩的时候，一般就是助产士在旁边。如果分娩中出现问题，产科医师才会去产房。国内的一线城市，比如北京、上海、广州等和国外的理念差别不是很大。由于我们的医师也会不定期的去国外交换学习，大家浏览的都是相同的文献，所以不会有太大区分。医院。上海孕产妇死亡率的控制已到达发达国家水平，我们的控制目标为9／10万，国内的平均目标是22／10万。

另外值得注意的就是肝功能的异常。例如重度子痫前期，这个疾病很特别，它会影响全身各个系统，机体主要的凝血因子主要是由肝脏合成的，所以肝功能的异常就会造成凝血功能的异常，在凝血功能异常的情况下实行手术就会引发出血，很难止血。所以对有凝血功能异常的产妇实行手术时，麻醉科医师的处理非常重要。第一，先纠正凝血功能，但这只是一个被动的进程，缺哪个凝血因子就补哪一个凝血因子。第二，如有大出血，就要由麻醉科医师来判断循环血量是不是足够，输血要输多少等问题。第三，遇到是不是要切除子宫的问题，麻醉科医师认为再不切除会引发DIC，那末我们也要听取麻醉科医师的意见。一旦有大量出血的情况产生，我们都要和麻醉科医师协商决定抢救措施。

《门诊》：针对产科麻醉的用药是不是已到达一个比较稳定的时期，还是依然不断有新的麻醉药物在投入使用？

黄绍强教授：产科麻醉药物的临床研究比较局限，大部分还是动物实验的结果。动物实验结果都是无害的才有可能一点点用到临床，经过多年使用，再根据人类流行病学结果来判定对母、胎的安全性。反复的几个物种动物实验证实是安全的，才会使用到人身上。由于各种客观条件的制约，即便是FDA批准上市的药物，其证据水平一般都是在C级。

李儒芝教授：关于用药，产科医师和其他科医师完全不一样。从胎儿发育的角度来说，我们把胎儿致畸分为几个阶段。第一阶段是受精以后的两周以内，我们认为是全或无。如果产生大的影响，胚胎可能就死亡；如果不产生影响或影响很小，那末胚胎可以自己代偿。换句话说，要末就是不产生致畸影响，要末就是产生影响造成胚胎的坏死。第二阶段是从2周到8周，这个时期3胚层分化，如果这段时间产生致畸，那就会比较严重。而10周以后，主要的脏器分化已完成，真正造成畸形的很少。先天性出身缺点在自然界发生率很高，理论上是2％～3％。但其实很多药物没有那末可怕，例如医治真菌的药物，很多医师会觉得用于孕妇是不安全的，但其实这类药物是很安全的。还有灭滴灵，所有的教课书和药品说明书上都说明孕妇禁用或慎用，而实际上灭滴灵不会造成小儿致畸。小儿足月，所有脏器都已发育完成，这类药物基本上不会致畸。