从一例阑尾炎理赔案例看居民医保的局限性

一直在说，意外险、医疗险、重疾险，是每个人必须要买的险种。

这次正好有个小客户理赔，借此谈谈居民医保和商业医疗险的那些事。

说起医疗险，许多客户都会以“我有社保/居民医保”来推脱，认为有了社保/居民医保，一般生病住个院，能报销个百分之七八十，自己也花不了多少钱，完全不用购买商业医疗险。

其实，对于大多数人来说，对居民医保认知，仅仅局限在每年交低档/高档，报销比例是70%还是80%，医院具体怎么报，是不清楚的。住过院之后，才发现医保报销的只占总费用的50%~60%左右，这才发现仅有居民医保是不够的。

下面就以这个小客户的理赔为案例，给大家讲讲，居民医保是怎么赔付的。

这是出院结算后，居民医保的费用结算清单。

费用按统筹范围，分为了三大块：全额统筹费用，部分统筹费用，和全额自费部分。

全额统筹费用：这部分费用是完全在居民医保统筹范围内的，全部作为可报销的部分。

部分统筹费用：这一部分费用，是由个人自费一定比例（20%~30%），剩余的部分作为可报销的部分。

全额自费部分：完全自费，不纳入可报销范围。

在本案中，小客户是因为急性阑尾炎住院治疗。总费用为：.06元

其中全额统筹费用：.26元

部分统筹费用为：.08元，其中划入统筹部分的：.84元，自费.24元。

完全自费部分：.73元。

以上，可纳入统筹报销的范围为：

.26+.84=.1元

客户缴纳的居民医保为低档，在该院报销比例为70%，起付线为元

居民医保报销数额为：

（.26+.84-）*70%=.77

也就是总共花费了.06元，实际报销了.77元。综合报销比例50.6%。还有.29元需要自费。

幸好，这位客户是我的邻居，购买了蓝精灵住院保险。

保险责任：社保范围内90%赔付，自费药60%赔付。

下面看花了元购买的蓝精灵，是怎么赔付的。

首先看医保范围内费用：总费用-全自费-部分自费-已报销费用

.06-.73-.24-.77=.32元

医保范围内报销比例90%

.32*90%=.69元

如果是一般的医疗险，只报销医保范围内的，那么到这里就结束了。

客户还需自费

.29-.69=.6元。

但是客户购买的是蓝精灵，自费药部分可以报销60%：

自费药包含：

全额自费药+分类自付药部分.24+.73=.97元

可报销：.97*60%=.98元

蓝精灵共计报销：

.69+.98=.68元。

这样客户实际花费仅有：

.29-.68=6.61元。

买保险不是为了用到保险，而是为了转移未知的风险。

最后再给大家推荐这款0~17岁儿童医疗险：

孙逍遥

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