外科middot第二十章阑尾炎

1.麦氏点(McBurney点)是阑尾的体表投影点,相当于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。

2.阑尾尖端指向有6种类型:回肠前位、盆位、肓肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位。

3.阑尾动脉是回结肠动脉的分支,属于终末动脉,故急性阑尾炎易导致阑尾坏疽穿孔。

4.阑尾静脉阑尾的炎症可经过阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门静脉→肝脏。因此阑尾的炎症可引起门静脉炎,也可导致肝脓肿。

5.阑尾的神经支配

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入,其传入的脊髓节段在T10、T11，因此当急性阑尾炎发病开始时,常表现为脐周牵涉痛(属内脏性疼痛),经过一段时间(6~8小时)后,阑尾炎症刺激壁层腹膜,可弓起右下腹痛,这就是急性阑尾炎的典型腹痛表现——转移性右下腹痛的发病机理。

6.阑尾组织结构

阑尾是一个淋巴器宫,参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾黏膜深部有嗜银细胞,是阑尾类癌的组织学基础。阑尾类癌约占胃肠道类癌的45%,占阑尾肿瘤的90%,阑尾是消化道类癌的最常见部位。

1.病因

(1)阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因,阻塞的原因为淋巴滤泡明显增生(60%)、肠石

(35%)、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。

(2)细菌入侵致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

(3)其他阑尾先天畸形,如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等。

2.临床病理分型

(1)病理类型分4型,即急性单纯性、急性化脓性、坏疽性及穿孔性、阑尾周围脓肿。

(2)急性阑尾炎转归炎症消退、炎症局限化(形成阑尾周围脓肿)、炎症扩散。

3.临床表溉

(1)典型的转移性右下腹痛见于70%~80%的病人,故并非所有病人都具有该典型腹痛表现。

(2)右下腹压痛反跳痛最常见的重要体征。压痛点常位于麦氏点,可随阑尾位置的变异而改变

但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹便可出现固定性压痛,同样具有诊断意义。老人和小孩压痛可能不明显。

(3)右下腹包块若体检发现右下腹饱满,扪及一压痛性包块,边界不清,固定,应考虑阑尾周围脓肿。

(4)腰大肌试验(psoas征)提示阑尾位置较深,阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

(5)闭孔内肌试验(obturator征)提示阑尾位置较低,阑尾靠近闭孔内肌。

(6)结肠充气试验(Rovsing征)急性阑尾炎时可阳性,但阴性不能排除诊断。

(7)经肛门指检在直肠右前方常有压痛。当形成阑尾脓肿时,可触及痛性肿块。.

4.诊断及鉴别诊断

(1)诊断主要根据病史、临床表现、体检所见和实验室检查进行诊断。

(2)鉴别诊断应与消化性溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎等鉴别。

注意:①诊断急性阑尾炎最有意义的临床症状是转移性右下腹疼痛,最有意义的体征是右下腹固定性压痛。

其阳性意义大于腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性。

②病程较长的急性阑尾炎,可发展为阑尾周围脓肿,解题时应注意此知识点。

③阑尾炎炎症可经阑尾静脉→回结肠静脉→门静脉→肝脏,故急性阑尾炎可引起门静脉炎、肝脓肿。

④急性阑尾炎的渗液可经右下腹髂窝流至盆腔,引起急性盆腔炎。

并发症

(1)腹腔脓肿是急性阑尾炎未经及时治疗的后果,以阑尾周围脓肿最常见。表现为腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。B超可协助诊断。一经诊断,即可在B超引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流,必要时手术切开引流。阑尾脓肿非手术疗法治愈后复发率很高,因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾。

(2)内、外瘘形成阑尾周围脓肿如未及时引流,少数病例脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁等处穿破,形成各种内瘘或外瘘。X线钡剂检查可协助了解瘘管走行。

(3)化脓性门静脉炎阑尾炎症可沿阑尾静脉一肠系膜上静脉一门静脉,导致门静脉炎,可表现为寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疸。应行阑尾切除,并给予大剂量抗生素治疗。

6.治疗与手术并发淀

(1)非手术治疗适用于单纯性阑尾炎、急性阑尾炎的早期、其他严重疾病不能耐受手术者。

(2)手术治疗适用于大多数阑尾炎的治疗。

(3)阑尾切除术并发症腹腔内出血(最严重)、切口感染（最常见）、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。

1、特殊型阑尾炎与慢性阑尾炎的鉴别

小儿阑尾炎

老年阑尾炎

妊娠阑尾炎

慢性阑尾炎

主诉

无

不强烈

不强烈

经常性右下腹痛

临床症状

不典型

不典型

不明显

可轻可重

穿孔率

高

高

穿孔后不易包裹局限

不高

体征

不明显

不明显

不明显

阑尾部位局限性固定压痛

死亡率

高

高

较多

不多

感染扩散

易扩散

易扩散

易扩散

不易扩散

并发症

多

多

较多

不多

治疗原则

早期手术

及时手术

早期手术

手术切除阑尾

2.慢性阑尾炎的临床特点

①多有急性阑尾炎病史②阑尾部位固定性局限性压痛③钡剂灌肠见阑尾不充盈、充盈不完全、阑尾腔不规则、72小时后仍有钡剂残留，即可诊断为慢性阑尾炎。