小儿外科医师应

美国儿科学会外科分科教育和外科护理分委员会的成员在回顾文献和专家意见的基础上，为choosingwisely提出了以下排名前5的5个主题建议。

这些建议均经过外科领导小组的完善、排序和批准。AAP执行委员会最终核实了如下建议。

避免在小儿外伤患者中常规使用全身计算机断层扫描（CT）

尽管CT扫描可以作为诊断创伤性损伤的有用辅助手段，但应根据损伤的机制和临床体征个体化确定CT扫描的用途。

虽然CT扫描产生的辐射对儿童的影响处于较低水平，但真正的风险是在以后的生命中发生致命的恶性肿瘤。

目前已经制定了决策规范，以指导明智地使用CT扫描来评估头部、颈椎、胸部和腹部/骨盆损伤。

尤其是胸部CT在评估小儿钝性创伤患者方面的价值有限，因为很少有发现需要改变治疗方案的特定情况。

遵守已发布的指南有助于减少不必要的扫描并降低成本，同时保证将遗漏发现明显损伤的可能性降到最低。

在评估儿童可疑阑尾炎时，避免使用计算机断层扫描（CT）作为一线影像方法。应首先考虑超声检查，如果情况不明确，再考虑CT扫描或磁共振成像（MRI）

尽管CT是评估阑尾炎最准确的放射学手段，但超声检查应该是儿童首选的初步评估。

这种方式更经济、避免了辐射暴露、并且具有极好的准确性。

据报道，如果由经验丰富的超声医师来操作，其灵敏度和特异性可达94％。当超声检查结果模棱两可时，基于临床查体以及放射学发现的决策指南可能会有助于确定是否需要采用CT。

在CT扫描之前要考虑的其他选项包括外科医生的评估、连续检查的观察、一段时间的观察后重复超声检查以及MRI，这些方法已显示出与CT相当的诊断准确性。

对于大多数需要采用胃管喂养而长大的孩子，若是实施胃造口术，那么治疗期间应避免进行抗返流手术（胃底折叠术）

胃造口术时并行胃底医院相关[1]。

尽管建议仅对那些经药物治疗仍具有持续症状或无法戒断药物的儿童考虑进行抗返流手术，但仍有许多患者在未进行药物治疗试验的情况下进行了手术[2]。

在患有心脏、肺和神经系统合并症的儿童中尤其如此，一些外科医生可能会建议他们进行预防性胃底折叠术。

在没有反流的情况下，无论患者合并症如何，没有足够的数据支持胃底折叠术。

实际上，神经系统受损的患者术后并发症和/或胃底折叠失败的风险更高[3-5]。

与单纯胃造口术相比，胃底折叠术不会导致与反流相关的入院人数减少[6]。

缺乏支持胃底折叠术对儿童有效的明确证据[7]。

基于专家意见的指南[2]指出，胃食管反流病（GERD）的婴儿和儿童也可考虑进行胃底折叠术，这些婴儿和儿童还应符合以下任何标准：

1）最佳药物治疗失败后，GERD导致危及生命的并发症（例如，心肺衰竭）；

2）最佳疗法难治的症状；

3）患有GERD相关并发症的风险很高的慢性病（即神经系统受损、囊性纤维化）；

4）需要进行慢性药物治疗以控制GERD的体征和/或症状。

在4-5岁之前，大多数患有脐疝的儿童可以不必转介给小儿外科医生

脐疝患者可以安全地观察至少到4岁。在这个基础上，才建议咨询儿外科，以讨论手术修复方案。如果父母特别担心，可以考虑提早咨询。

出生后脐带完全闭合失败导致的脐疝影响了多达25％的新生儿。与腹股沟疝或成人的脐疝不同，大多数新生儿脐疝会自发闭合，到5岁时闭合率约为85％。

较大的脐疝（模糊定义为直径超过1.5厘米的脐疝）自发闭合的可能性较低。

脐疝的并发症，例如嵌顿（疝囊中“大网膜”或“肠”被“卡住”，估计为0.2-4.5％）或绞窄（嵌顿大网膜或肠并开始遭受缺血性损伤，估计小于0.8％）非常罕见。

因此，脐疝手术闭合的风险/获益比是强烈支持观察的。甚至明显较大或隆起的脐疝（例如长鼻或象鼻型疝气）也可能会自发闭合，并且如果不通过手术闭合，也不会明显增加并发症的风险。

诸如脐束带之类的非手术闭合技术通常无效，可导致皮肤损伤，应避免使用。

儿童脐疝修补术后的并发症很少见，可能包括感染（估计少于1％）和复发（估计介于0.27％–2.44％之间）。早期（小于4岁）修复的儿童的复发率似乎更高。

在围手术期使用对乙酰氨基酚和/或非甾体类抗炎药，来降低小儿患者术后的阿片类药物的需求

对于儿童的围手术期疼痛，建议多模式镇痛。在接受中度或重度手术的婴儿和儿童中，尤其是在手术后的最初24小时内，同时使用非甾体类抗炎药（NSAID）和/或对乙酰氨基酚可使阿片类药物的使用大量减少。术后护理的最初24小时内使用NSAID还可减少恶心和呕吐的发生率。

除了减少麻醉依赖的可能性外，避免使用阿片类药物还可以减少手术后恶心和便秘的发生，并有助于早期走动。

翻译：王建胜

校对：林思思

原文来源：choosingwisely

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