刀下留人

前段时间央视纪录片频道热播的《手术两百年》让观众们领略了外科技术的神奇与医学进步的艰辛，外科领域及医学史领域顶尖的专家们纷纷出镜，这其中最帅的一位（我指的就是颜值）当属英国的医学史专家理查德·巴奈特。

理查德·巴奈特的医学史作品《手术剧场——十九世纪外科学图志》目前已被国内的出版社翻译引进，但很多非外科专业的小伙伴在拿到这本书或见识了其中的部分插图之后，却异口同声地惊呼：口味太重，实在受不了。

外科医生是一个需要习惯「残忍」的职业。

一代宗师，英国外科医生约翰·亨特曾有言：「解剖乃手术之根基，熟知解剖则头脑清晰，双手敏捷，心灵亦对必要的残忍习以为常」。也就是说，经过必要的专业训练，很多常人看起来非常残忍的情形，在外科医生的眼里已经习以为常，这样的专业素养，对于一个在刀光血影里救死扶伤的人来说，是必须的。

但我想要提醒大家注意的是，在保持情绪上镇定的同时，我们仍然需要意识到，外科的切割等基本操作，确实是残忍的，这些有创的侵入带给病人的，首先而且一定是毁损和伤害。

当且仅当一个外科医生做出了正确的治疗决策，选择了恰当的手术适应症时，才能使病人在手术当中的收益，大于手术刀造成的伤害。

但扪心自问，一个外科医生在其一生的执刀生涯中，真的每一次都做对了吗？

只杀人不治病的前额叶切除术居然得了诺奖

外科史上曾经出现过根本没给病人带来过任何好处的手术。这个基本上属于胡来的手术的发明者安东尼奥·莫尼兹，居然还得了年度的诺贝尔生理学或医学奖。

这种疯狂的手术号称可以通过切除大脑的前额叶治疗某些精神疾病，但实际效果是，很多人在手术后变得毫无自理能力，甚至，死于大出血……

在没有确切证据的情况下，这个手术就鬼使神差地被大范围推广。而年诺奖的颁布，无疑起到了非常恶劣的推动作用，导致在全世界范围内被执行前额叶切除术的患者数量惊人。

当然也有质疑。法国精神病学家ArmandSemelaigne就批评:「放弃治疗比一个坏的治疗要好得多」。

但直到年，这一疯狂的手术才被大部分国家禁止，可之前的二十几年中，大祸已经铸成——在美国，医生们曾做过了大约4万例此类手术，英国大约例，北欧三国合计大约例……在这个手术流行期间，最毛骨悚然的案例是，一位12岁精神健全的少年，仅仅是因为继母不喜欢他，就被继母安排外科医生做了大脑前额叶的切除手术。

无故切除阑尾，

可能使机体丧失对一部分疾病的抵抗能力

阑尾切除是治疗阑尾炎的首选方式，手术安全，疗效确切，但根据大宗术后病理结果分析，被认为是急性阑尾炎而行手术切除的阑尾中，约有30%左右其实是正常阑尾。

这么高的误切率，为什么大部分病人都不曾察觉呢？

这是因为，相当一部分腹痛的原因可能跟感染有关，阑尾切除的同时，大多也应用了抗生素治疗，那么实际上腹痛的好转就是抗生素在起作用，而不是阑尾被切除之后的结果。

另外，有些腹痛虽然可能不是阑尾炎发作导致的，但也可能因阑尾切除术而让患者自觉腹痛好转。因为手术本身可以产生强大的安慰剂效应，如果腹痛原本就不甚严重，经过这样的一次外科治疗之后，病人自以为病情好转就不足为奇了。

年5月一篇发表在BMJ的大型回顾文章搜索了几十年的医学文献库，找到了53个有随机双盲对照的（假）手术实验，其中51%的假手术的效果跟真正手术得到的效果等同，可见手术刀的安慰剂效应有多么强大。

如果说，因为诊断技术的落后或经验不足导致的阑尾误切尚可原谅的话，那种做其他开腹手术，附带进行的阑尾切除就真的应该引起医界的警惕了。

这其中，我们不排除有些医生发自内心地为患者考虑——「反正开了一次腹，把阑尾切了省的日后麻烦」，但更有可能的是外科医生的职业惯性使然——手里拿个锤子，看啥都像钉子。

阑尾也没什么大用嘛，就算误切又如何呢？

问题是，阑尾并非对人体毫无用处，它具有吸收水、电解质的功能，还可产生淋巴细胞和抗体，对防止病毒感染有一定作用，目前认为，无故切除阑尾，可能使机体丧失对一部分疾病的抵抗能力。

比误切的阑尾还要冤枉的，是被误切的扁桃体

目前认为，扁桃体是一个免疫器官，可抑制细菌在呼吸道黏膜的黏附生长和扩散，对病毒有中和和抑制扩散作用，扁桃体在小儿3~5岁时免疫功能最活跃，此时进行手术切除尤其应该慎重，只有到了不切不行的程度才应切除，而且扁桃体切除术与治疗目标的关系应符合基本的生物医学原理。

但我们很难想象，年前的扁桃体切除的手术适应证有多么诡异。当时认为，扁桃体切除还能预防糖尿病、癫痫和甲状腺肿……这都是风马牛不相及的关联，真是岂有此理！

年，有学者对纽约市的0位儿童进行调查，结果发现其中有6成被切除了扁桃体。美国畅销书Cheaperbythedozen中曾提到，作为效率专家的爸爸曾一次性地让自己12个孩子中的5个做了扁桃体切除术，可见在当时扁桃体切除术的是有多么普遍。

年秋，乌珀塔尔的一位17岁少女，在行扁桃体切除术后的两周，死于术后出血。这个罕见的悲剧提醒我们，轻率的手术难免给病人带来不必要的伤害，不要让任性的手术刀由治病的利器变成害人的凶器。

一份来自瑞士提契诺州的研究非常耐人寻味，医生的子女中只有18.3%的孩子切除了扁桃体，而普通儿童的切除率则高达33%。可见，大部分医生在儿童扁桃体切除适应证的选择方面，采用了双重标准。

近期的研究表明，对于轻症扁桃体炎来说，虽然相比于药物治疗，手术切除扁桃体确实可以减少咽喉部感染的几率，但手术本身造成的痛苦已超过手术所带来的不多的好处。我们有理由推测，随着更新的研究证据的出现，扁桃体手术的适应证会比现在变得更苛刻。

剖还是顺，这是个难题

如果说阑尾与扁桃体的不必要切除主要应由医生负责任的话，那么剖宫产手术的扩大应用原因就要复杂的多了。

像所有的哺乳动物一样，胎儿经产道的分娩原本是自然现象，剖宫产的出现最初仅用于必要时紧急的救命情况，但当这个手术技术比较成熟以后，就出现了大量非必要的剖宫产，医院年的数据为例，例剖宫产手术案例中，社会人为因素剖宫产占84.4%，具有明确剖宫产指征者仅占15.6％。

不能否认的是，剖宫产手术在有危险的难产处理中确实起到了一定的作用，但它并不是完美的分娩方式，因剖宫产的胎儿未经阴道的挤压，发生肺内感染和颅内出血等并发症者高于阴道分娩者。不必要的剖宫产不仅给产妇及新生儿造成的伤害远远高于正常分娩，而且还造成了医疗资源的浪费。

如何理解社会人为因素导致的非必要的剖宫产呢？一方面有产妇及家属要求，另一方面也有医务人员对剖宫产适应证的把握不当。

因此解决之道也应该从两方面着手，针对孕妇应进行自然分娩的科学教育，使产妇及家属充分认识剖宫产给产妇及新生儿造成的危害，加强产前健康检查。针对医务人员，应充分提高产科业务素质和医德修养，减少因医务人员所造成的不必要的剖宫产。

如果临床决策得当，那么上述手术可救病人于水火，甚至挽狂澜于既倒。但我们不能忘记那些惨痛的历史教训，手起刀落的解决问题固然痛快，但若治疗决策出现失误，一刀切下去，医患双方是福是祸就很难说了。

作为外科医生，我也曾深深陷入进退两难的纠结，临床上，并不是所有的情形都有可靠的循证医学的证据或成功的经验可供参考，当我有可能开错刀时，我多么希望能有人在我耳旁喊一声：请刀下留人……如果在一个外科医生的一生中失误在所难免，那么我希望通过医界的共同努力，我们能将这些失误的发生率降到最低。

希波克拉底说：不要伤害（donoharm）。

西奥多·比尔罗特说：只实施那些你愿意用在自己身上的手术。

这两句话，应该成为所有外科医生的座右铭。

（本文图片来源均为《手术剧场——十九世纪外科学图志》，作者李清晨为外科医生，纪录片《手术两百年》的文学底本和联合编剧，曾著有《心外传奇》。）

—参考文献—

1.《黄家驷外科学》第7版，第页，第页.

2.WartolowskaK,JudgeA,HopewellS,etal.Useofplacebocontrolsintheevaluationofsurgery:systematicreview[J].BMJ,,(may):g-g.

3.《诸福棠实用儿科学》第8版，第页，第页.

4.无效的医疗：手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗（德），第页.

5.Cheaperbythedozen，chapter1

6.MarshallT.Areviewoftonsillectomyforrecurrentthroatinfection[J].BritishJournalofGeneralPractice,,48():-.

7.BurtonMJ,GlasziouPP.Cochranereview:Tonsillectomyoradeno-tonsillectomyversusnon-surgicaltreatmentforchronic/recurrentacutetonsillitis[J].Evidence-BasedChildHealth:ACochraneReviewJournal,,4(3):-.

8.代娓.剖宫产社会人为因素的调查研究[J].医学信息(上旬刊),,23(2):-.

9.郭培奋,孔欣,凌金凤,etal.产时限制会阴切开对母儿的近期影响[J].实用医学杂志,,29(20):-.

10.孙丽洲,徐玉红.限制会阴切开的循证医学证据[J].中华围产医学杂志,,17(3):-.

11.