越人讲坛ldquo伤寒论太阳

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《伤寒论》太阳病篇-桂枝汤变化

主讲人：方志山

提示：本次重点讲解桂枝汤禁例。

文末有本堂课视频~

（一六）太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

（一七）若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

（一九）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

（二八）服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

第一：17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”这个有一些人认为说酒客就经常喝酒的人，“酒客不喜甘”的是内有湿热，不能用桂枝汤，是不是？其实在临床当中真正的老是在喝酒的人，能不能用桂枝汤？没问题。因为你用桂枝汤未必怎么样，那些能用桂枝汤把它治好的那些人，未必怎么样？未必他们都不喝酒，对不对？如果像你这么清楚的话，那就说我们这个看病就好办了，问病人平时有喝酒？下一个，有喝酒？不行，下一个。你抽个签，凡是喝酒的不要来，行不行？喝酒的言外之意是说素有内热，有湿热，舌苔黄腻的这种我们就算了，开的桂枝汤也一定会有效，但是可能效果不是那么好，可以灵活的应用。第二个我们又讲了说这个仲景里面你看到有一个16条，这个里面最后面有几个名言，我们经常说的“知犯何逆，随证治之”，这只是一个名言。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”什么意思？就是说外感表寒就是太阳中寒的、伤寒的不能用桂枝汤，是不是？为什么呢？第一种解释，说这个表寒用麻黄汤，桂枝汤也是散风寒，说我就不能用，我就不服气了，对不对？你让我做一个甜食上来，我没有白糖，我用红糖就不行了？虽然样子难看一点，但总是会甜到对不对？是不是？不都是糖？对不对？你今天说要吃要吃鸡，我就杀了一只鸡，你会一定要黑鸡，白鸡就不行吗？为什么不行？把我们刚才的言论搬出来就明白了，因为麻黄汤所宣通的是津气，桂枝汤的是营卫气血是不是？两者怎么样？牛头不对马尾，明白吧？所以这是第二点。19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”不一定说是吐脓血，这言外之意是什么呢？内热的、里面有内热就别用桂枝汤，有没有人吃了桂枝汤以后吐脓血呢？所以我给大家提供一个有趣的现象，某年坊间流行一本书，作者是黄煌，叫做经方首，刚刚出版，当时我在乡下开诊所，我有个朋友他买了一本，读完以后，读一遍拍一遍大腿，都拍青了。好书！看得特别过瘾。那里面看到一个腹痛，知道吧？用桂枝加芍药汤，用小建中汤就是了。不巧刚好就来了一个腹痛的女的，好，好，我们来看。他不知道管什么人，他摸了以后，他就刚好看到以后琢磨，所以他就把这个汤开给她，很有信心，开完以后特别高兴，马上打电话（给我）：看到这一页，马上就有一个病人来，然后她就吃了。最后更疼。我说：“你给谁看？”我们那个小镇子，医生病人都跟我熟悉，我一看那个女孩子长得瘦瘦弱弱的，低血压，平时又挑食，我说现在有可能是阑尾炎，但是我们当地当时那个年代对我们诊所医生还是比较信任，所以我就赶快给她这样子，甲硝唑赶快吊下去，好了，然后都好了是不是？那就想起来说原来这个也是有这么一个波折，有这么一个过程，但是说你这桂枝汤他们吃了以后必吐脓血，其实这个条文还有另外一种用法，还有另外一种用途，用途怎么样？有一个小伙子他长青春痘，脓疱型的青春痘都特别难好，但是那个脓弄起来黑黑的像什么？像一个蚕豆一样，别人就慢慢的颜色变深变黑，然后几个啪一下子好多脓是不是？然后好了之后过一段时间又长，它就长出来一个白白，过了两个月还是白白的，长不熟，用了很多办法没用，但是有一天他就出去喝酒，喝了酒以后过两天他就变红了，掉了。吐脓血？以毒攻毒吗？下回来了以后又来。

我们一直说各种疮痈结节是不是气血不通，桂枝汤是不是活血化瘀的？稍微一变化就会气血就会好，我们把这个桂枝汤给它弄进去以后，好了，他原来要两个月才过去，他一个星期就过了，当然也没有把这个看好，只是让他破得更快一点，明白没有？所以你说这个其后必吐脓血也，其实可能是里面就有内痈，只是吃完以后怎么样？破了就加重了，是不是？但是彼之毒我之药，对不对？毒与药其实就是我手中的什么？我的想法，如此而已。所以桂枝汤能拿来干什么？有一些人就对于“说桂枝汤是活血化瘀剂”不以为然。你们不要小看我这个说法，就想得通又想不通，想不通你们还是在阴阳五行在这边调来调去的话，桂枝汤的变化方里面，比如说把它加了一些活血化瘀的以后，凡是以桂枝作为主药的加加减减的，哪一张处方不是活血化瘀？对不对？明白没有？桂枝茯苓丸是不是以桂枝芍药为主？加了活血化瘀的，能明白吗？现在我们已经说了你风寒外束表，然后会影响到津与气的不通，影响到血气的不通，影响到组织的收缩，会不会影响到经气和津液都不通？可以不可以？也有可能他津气郁闭和气血不通都存在，对不对？我们为了说明这个问题，我们先要说合方，开始出现合方了，桂枝剂和麻黄剂的合剂是不是？原来的说法就是什么？就是风寒日久以后病情变得不典型了，看起来因为又是麻黄汤，又是桂枝汤，不典型的是不是？没错吧？完全它就不典型了，所以不典型的干脆就桂枝汤麻黄汤他给你加进去，在传统的也是这样子，大家都觉得很妙，其实你们记住一个问题，它的方后注是什么？他们的步骤是说麻黄汤的拿多少倒进去，再把桂枝汤的两个兑在一起，是不是？这说明什么问题？医生给药的时候就直接把麻黄汤倒两碗给你，把桂枝汤也倒两碗去喝，说明什么？说明一个问题，就是在当时汉代的时候，这两张处方是一个制式处方，就是制剂的固定处方，当时社会就是这样的，现成的。吃完拉倒，是不是？（我比较小心眼，你要是翻我近两年的处方，全部都是合方）这个是合方之始。这个合方是怎么样？我们来讲一个问题，合方有没有法？这个合方有没有分寸，血虚用什么？四物汤，气虚用四君子汤，是不是？然后气血双虚呢？八珍汤，是不是这样子？菜市场的老太太，卖药的他都知道，炖一个猪蹄都要用八珍汤来弄一下，那开八珍汤有没有技巧？有，起码你知道说血虚用四物汤，气虚用四君子，他的气血双亏，你总得看他是偏气虚，还是偏血虚，如果他偏气虚一点，比如说肚子吃不上饭，是因为吃不好老是拉肚子，然后导致气血亏虚，我们是不是要四君子汤多一点，四物汤少一点，她要是月经太多了，每天都是月经，人家买一卫生棉包不够用，还买8包，是不是？每个月停了以后要8个人扶着才能走出来？是不是气血亏虚？这个是血虚大于气虚，是不是？这时候我们要四物汤多一点，四君子汤少一点是不是？但是你总不能把四物汤一个开两斤，四君子汤开两两，这样的对不对？所以有时候的加减补血，我在四物汤上面重用四物汤，我还要加上枸杞子，还要加上什么？黄精这些补的东西，是不是？如果是气虚的话，我用的四君子汤，我还要加上黄芪，加上其他一些补气的药，是不是？你看这个所以用四物汤、四君子汤还是他们的合方八珍汤，其实就是看血虚重还是气虚重进行调整，是不是？

好了，他这个病人来了以后呢，是什么气血津液都郁闭的话，它的现象就是不典型。他看起来既有津液郁闭的那种咳喘，浑身冷，这些现象是不是也有什么？也有气血不通的现象，是不是不典型的，但是这时候你就要通过这种偏向什么进行怎么样，两个都比较有，那就是桂枝加什么？桂麻各半汤，是不是？如果偏向津气比较不通的就是怎么样？然后就是麻二桂一对不对？哪一天也可以桂二麻一，是不是？然后这里面有一个现象就是什么？就是说还有桂二越一汤，你看这都是明白了没有？全部都是根据这种不典型的现象，这个加减法，特别是麻黄桂枝各半汤出现的瘙痒，知道吧？瘙痒是不是？然后麻黄和桂枝出现了瘙痒，有些人就把麻桂合剂用于荨麻疹，是不是？你有没有绝招？什么想法的都能用。痒的厉不厉害？这个问题怎么说呢？我个人浅浅的经验，荨麻疹什么颜色？红的，还有白的，对。偏白的，麻黄汤重，桂枝汤轻；如果是红的怎么样？桂枝汤重，麻黄汤轻。知道吧？来分享一下一些小经验、技巧，不一定都有效，但是肯定是比较有一点操作性，你看你听我的这么讲的话，你在用的时候就有点兴趣，这是一个。第二个，用没效果的话还可以骂我出出气。好，我们刚才已经说的一个问题就是说感冒的现象，我们今天说的外感现象实际上是津和气的什么？基础物质的不通，是不是？好，你说津气不通，如果津气不通的话，我不是外感冒，我是有内伤。由于是内部的脏腑功能异常导致的津气不通可不可以？比如说素来阳气亏虚，然后导致不能化水液，水液也会停在皮毛周身，是不是他会不会产生像感冒那样子的现象？会不会类似？你说会不会？你们想想，对吧？马上就有了，你看28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”小便不利，最后说一个小便不利，小便不利说明什么？津液不通，是不是？这个就是什么？这个就是水邪似表。水饮在表，不得宣通，怎么知道水饮？从小便不利知之，是不是？这个方后注也说吃了这个药以后小便利则愈，是不是？

越人讲坛第六期未完待续...

观者须知：因是据临场口述之言而成文，未能三思，错必难免，大义如此，不可细研！

?“《伤寒论》太阳病篇·桂枝汤变化”讲稿（一）

?“《伤寒论》太阳病篇·桂枝汤变化”讲稿（二）

?“《伤寒论》太阳病篇·桂枝汤变化”讲稿（三）

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方志山