妇科及不孕问诊单

妇科不孕问诊单

问诊时间

名字年龄

月经初潮时间既往是否有规律每次周期间隔多久经期多久干净月经推迟月经提前最近两次月经时间最近一次月经与看诊时隔了多少天是否怀孕闭经职业血压心率体温是否测基础体温

月经前躯体症状；

有感冒一身沉重关节酸痛怕冷恶寒肩颈酸胀声音嘶哑咽喉干痛眼睛充血眼睛发胀视力下降耳鸣听力下降头晕头痛烦躁失眠五心烦热脚心发热贪凉皮肤发烫夜热早凉颜面水肿下肢水肿全身肿胀面部痤疮背部痤疮小腹坠胀小腹冷小腹痛刺痛胀痛腰跨酸痛大腿疼痛小腿疼痛脚底酸痛脚底冷痛腹胀腹泻口干口苦口腔溃疡喜冷饮喜欢辛辣味食欲不振食欲旺盛便闭尿频尿急肛门坠胀肛门烧热痔疮发作胸闷气喘体重增加多少月经前水肿

月经前情绪症状；

抑郁悲观焦虑烦躁情绪暴躁情绪不稳定失眠梦多嗜睡困倦性欲改变情绪低落哭闹精神无法集中走神精神失常无法胜任平常的工作

月经前白带及外阴

白带多少质地稀稠，颜色黄白，豆腐渣样白带气味腥臭，潮湿外阴瘙痒外阴肿胀外阴疼痛外阴冷外阴发热

月经前乳房症状；

乳房胀痛有肿块腋窝淋巴结挤压乳头有分泌物乳晕瘙痒乳晕长毛发

备注

月经期；

全身怕冷头痛头晕恶心呕吐胃脘疼痛小腹刺痛小腹胀痛下腹冷痛小腹冷热敷减轻小腹烧热疼痛热敷不减腰酸腰疼腰骶疼阴道扯大腿内侧疼痛肛门扯痛经血流出通畅尊下流出多站着或者坐着流不出经量多少颜色暗红暗红淡红褐色血块腥味点滴出血水样分泌物月经持续时间鼻子出血牙龈出血乏力疲劳心慌气短怕冷腹泻便闭

备注

月经后

腰疼腹痛乏力疲劳白带多少腥味，阴道排水，阴道排气下肢皮肤青紫

备注

排卵期

在月经第几天排卵出血腹痛腰疼白带多少蛋清样拉丝样分泌物粘稠腥臭同房腹痛腰疼出血乏力疲劳阴道疼痛阴道干涩性欲冷淡同房的频率一个月几次性生活质量

避孕方式；避孕药避孕套避孕环皮下埋药避孕

备注

最早性生活年龄生育几胎是否顺产流产几次药物流产手术清宫胎停育胎停育大约在的时间促排几次试管几次，

子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫腺肌症乳腺增生乳腺囊肿乳腺纤维瘤乳腺导管炎乳腺炎阴道炎症霉菌性阴道炎宫颈炎子宫内膜炎输卵管炎输卵管积水盆腔炎附件炎巧克力囊肿卵巢囊肿子宫内膜息肉垂体瘤高泌乳素血症多囊卵巢综合征功能性宫血闭经子宫前位子宫后位

输卵管通水时间宫腔镜时间宫腹腔镜时间手术目的手术时间治疗效果复查情况，什么药物治疗

备注

产后

自然生产剖腹产小产恶露多少汗多少哺乳史乳腺炎便闭怕冷怕风头冷头痛头晕乏力疲劳腰冷腰跨疼痛膝盖冷腰膝酸软手指麻木漏尿子宫脱垂阴道松弛腹直肌分离产后抑郁产后失眠

备注

既往是否有皮肤病过敏性荨麻疹湿疹风湿性免疫病关节炎胃病肠炎腹泻甲亢甲低免疫性甲状腺炎口腔溃疡贫血心脏肝病肾病肺病高糖尿尿酸高高脂血症肺结核病输卵管子宫结核阑尾炎蛔虫

什么药物治疗治疗情况复查结果

备注

平时状态

体重体毛状态身高BMI指数食欲不振食欲旺盛最喜欢吃什么，甜味酸味辣味苦味肉食素食饭后腹胀嗳气饭醉白天口干口苦早上咽喉有痰夜间口干多饮咽喉有异物感咽喉疼痛上腹胀满胸胁闷小腹胀满下午腹胀明显精神状态熬夜失眠做梦恶梦春梦浅睡容易惊醒焦虑不安无辜发脾气胆子小遇事心慌心悸头痛头晕眼睛干涩眼袋黑眼圈眼皮肿脱发耳鸣牙龈松动便闭便溏怕冷怕热出汗下肢怕冷腰痛腰酸脚跟骨疼痛久站脚痛腰臀冷腰背冷四肢冷胃腕冷肚子冷小腹冷不耐寒不耐热耐寒热上热下寒五心烦热运动量耐劳累便闭拉便无力

备注

父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母、堂兄弟姐妹、表姐妹是否有家族遗传史

既往检查结果；AC,AC,，性激素六项，孕酮，甲功五项，输卵管，B超内膜，子宫动脉阻力系数，卵巢，排卵监测，免疫七项，NK细胞检查，染色体，血脂，血糖，抗磷脂抗体，白带，男性精液检查单

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