ldquo例精求治rdquo病例

"例精求治"病例赛

是阿斯利康经典品牌活动之一，

目的是通过病例交流提供更多

中青年医师展示自我的机会，

为消化领域培养更多

未来之星。

年经过近半年

线上病例平台的征集、

专家点评，已发现了众多

早期胃癌、Hp感染、食管疾病

等相关优秀病例。

为进一步展示这些优秀病例，

包括区域赛和全国赛的

线下比赛

正在火热展开。

12月22日，“例精求治”成都区域赛顺利结束，11位选手展开激烈角逐（点击阅读赛事报道）。陆军医院彭学医师荣获成都区域赛一等奖，本文分享彭学医师病例精彩内容。

彭学医师

细节决定成败

规范减少漏诊

基本信息与病史资料患者基本信息

■患者姓名：白某

■患者性别：男

■患者年龄：70岁

■患者体重：57.5kg

■就诊时间：年2月8日

■患者主诉：上腹部隐痛不适伴腹胀半年

病史资料

■现病史：半年前，患者无明显诱因出现上腹部不适、疼痛，呈钝痛，持续约1小时，不向其它部位放射，自行服用“胃药”（具体不详）可缓解，不伴餐后饱胀感、进食哽噎感、食欲减退、乏力、烧心、反酸，不伴恶心、呕吐，腹部未触及包块。无胸闷、胸痛、头晕、头痛、心悸、冷汗等不适。

于年2月8日到我院就诊，行胃镜检查示“EGC（0-Ⅱc，M）；慢性非萎缩性胃窦炎”，病理：（胃窦大弯1块）黏膜高级别腺上皮内瘤变；门诊以“胃早期ca”收入我科。患者发病来以精神、睡眠、食欲可，大便次数较前增多，5~6次/日，小便正常，体重无明显减轻。

■危险因素：高龄，吸烟史50余年，20支/日。

■既往史：既往阑尾炎切除手术史5年，“鼻炎手术”3年。

■个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟史50余年，20支/日，无饮酒史，无冶游史。

查体及实验室检查体格检查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压/80mmHg，身高.5cm，体重57.5kg。

腹部左右对称，腹壁静脉无曲张，右下腹可见长约8cm手术瘢痕，愈合好。腹部软无压痛，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，5次/分，腹部未闻及明显血管杂音。

实验室检查

出凝血功能：PT9.8sec，PTA.80%，INR0.84，APTT21.7sec，TT17.9sec，FBG4.07g/L↑，AT.30%，D2聚体D2-F0.20mg/LFEU。

血生化：UREA3.04mmol/L，CREA47.4μmol/L，UA.2μmol/L，CA2.32mmol/L，MG0.90mmol/L，P1.47mmol/L↑，ALT15.9IU/L，AST17.3IU/L，TP67.7g/L，ALB42.8g/L，GLB24.9g/L，ALB/GLB1.72，TBIL9.6μmol/L，DBIL1.4μmol/L，TBA1.6μmol/L，ALP45.9U/L，GGT21.1IU/L，PAmg/L↓，ADA8U/L，AFU10U/L，5‘-NT8.50U/L；

血常规：WBC6.00×/L，NEUT%55.7%，LYM%36.8%，MXD%5.8%，EO%1.2%，NEUT#3.34×/L，LYM#2.21×/L，MXD#0.35×/L，EO#0.07×/L，HGBg/L↑，RBC5.02×/L，HCT48.4%↑，MCV96.4fL，MCH31.5pg，MCHC.0g/L，PLT×/L，PCT0.31%，MPV10.7fL，P-LCR31.7%，PDW13.2%。

入院内镜图（胃）

尿素酶试验：+

病理结果

活检病理报告显示：黏膜高级别上皮内瘤变。

初步诊断诊断依据

■病症：患者以“上腹隐痛不适伴腹胀半年”为主诉，白光胃镜下于胃窦大弯见病变浅表凹陷，以发红为主，边界清晰，冰醋酸染色后见病变褪色时间明显缩短，病理提示：胃黏膜高级别上皮内瘤变。

■危险评估：高龄，吸烟史50余年，20支/日，无高血压、糖尿病等病史。

初步诊断

早期胃癌（0-Ⅱc，M，分化型）。

NBI+放大内镜NBI+放大

微血管结构：网格状MV增粗、延长、扭曲，可见典型IMVP；

表面微细结构：MCE排列不规则，表面结构局部缺失；

边界线：DL（+）。

手术过程手术时间

92分钟。

手术过程

NBI下标记病变，黏膜下注射混有美兰的生理盐水，环周切开病变边缘后用带线钛夹辅助剥离。

病变黏膜下剥离。

ESD术后创面及标本。

病理标本处理标本处理

不锈钢针伸展标本，标记口-肛侧，福尔马林固定标本24小时后按顺序改刀取材，组织条宽度约2~3mm，共获得34条组织条（A1-17,B1-17）。

（A4-5、8-15，B7-14）腺上皮高级别上皮内瘤变，其中A9-13、B8-12局灶黏膜内癌；

（A6-7,B5-6、15）腺上皮低级别上皮内瘤变，水平及基底切缘无肿瘤。

ESD术后及随访术后处理

禁食水、补液；

PPI；

预防抗感染。

术后观察

出血；穿孔；感染。

术后随访

1周后复查

药物治疗

PPI：艾司奥美拉唑40mgbidivgtt；3d后艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20mg。

Hp根治方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgbid+枸橼酸铋钾mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素mgbid，治疗14d。

补救方案：口服艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgbid+枸橼酸铋钾mg+甲硝唑mgbid+四环素mgbid，治疗14d。

其他药物：头孢二代抗生素24h，补液，能量……

病例总结与讨论

病变位于胃窦大弯，0-Ⅱc型，以发红为主，边界尚清晰，大小约3×4.5cm，NBI+ME可见IMVP及IMSP，DL（+），异形微血管形态以网格状为主，醋酸染色病灶区域褪色时间明显缩短，靛胭脂染色显示病灶边界。根据上述描述，初步诊断：早期胃癌（0-Ⅱc，M，分化型）。活检提示黏膜高级别上皮内瘤变。根据年JGES、JGCA及中国早期胃癌诊治指南本例病灶属ESD绝对适应证。

考虑患者为高龄老人，有长期大量吸烟史，术前必须完善相关检查，排除心肺等重要脏器功能障碍。此外，病变位于胃窦大弯受蠕动波影响较大，且切除黏膜下病变面积大，术中、术后出血及狭窄风险增加，故操作中需很好的把控镜身，仔细处理黏膜下血管，术后预防性抗感染，加强抑酸及黏膜保护。

个人操作经验及心得

1）ESD手术操作和控制比EMR及APC等操作和控制难；

2）术后主要并发症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在术后1周内；

3）老年人群多合并有基础疾病，ESD术前需评估是否存在心肺功能不全、低钾、心率失常等危险因素。

术后管理及观察

1）根据术中出血情况及术后创面大小，术后应用PPI制剂泵入或静滴，疗程一般为3天；

2）若术中出现穿孔或出血，术后需留置胃管，观察胃管引流液情况；

3）术后出现发热、腹痛，需警惕局部迟发性穿孔的可能；

4）维持患者内环境稳定、电解质平衡，预防在禁食期间继发心脑血管、电解质紊乱等疾病。

部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本