读大塚敬节医案一则有感

一天，有位友人来访，商量一位阑尾炎患者的治疗。该患者已使用大黄牡丹汤十天，体温在39.0℃上下，仍有腹痛。详细询问病情后，感觉到病灶好像已化脓，已经不适宜再用大黄等攻下了，我便建议试用薏苡附子败酱散，但使用该方三天病情仍在恶化，便医院诊察住院的患者。患者为一位二十五岁身体健壮的渔民，虽然躺在病床上呻吟了十余日，但肌肉尚壮，营养状态也未见严重衰脱，仔细观察时发现有轻微的黄痕倾向。我走进病房时，患者在用水漱口，润湿嘴唇后再将水吐出。当问及是否口干时，回答说嘴里很快就变得很干燥，连舌头活动都困难了。观其舌象，舌头如同剥脱了一层皮，发红，并且干燥。脉洪大数。该日上午恶寒，从下午起，体温上升至38.0℃以上，无汗。腹诊，皮肤干燥，右下腹略膨隆，回盲部对按压敏感。右腿不敢活动，稍加活动则牵扯腹部疼痛。小便发红、浑油，排出不通畅，大便不能自然排出。午后手足烦热，欲伸到被子之外。以上症状中，有《金匮要略》所云“脉洪数者，脓已成”的表现，所以泻下剂是禁忌。另外，口舌干燥，不欲饮水，只用来润口，手足烦热等，为使用以地黄为主药方剂的指征。基于这些考虑，便决定用下面的方药：即七贤散与八味肾气丸。七贤散出自《外科正宗》，可以看作是肾气丸的变方，即肾气丸去桂枝附子泽泻加人参黄芪而成，这两个方剂均以地黄为主药。七贤散主治“肠痈溃后，疼痛淋漓不止，或精神减少，食不知味，面色萎黄，自汗，盗汗，睡卧不安”等，正对应该患者之证，再加上八味肾气丸，如虎添翼，二三天后病情肯定会减轻的。如果这样的病都治不好，那可如何是好。于是便自信满满地返回了。可是，服药二天后，却出现了大问题：第一，全身大汗出，终日不止。第二，出现散在性感觉异常。第三，右脚内侧出现轻微痉挛。第四，脉变弱，幅度变窄。并且已有的恶寒、发热、腹痛、手足烦热、口干等症状依然存在。结果很明显，病情加重了。于是根据“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，而恶寒者，四逆汤主之”一条，作为最后的一张牌，决定使用四逆汤，并加上人参茯苓，投予了茯苓四逆汤。出乎意料的是，仅服药一天，感觉即变得爽快，腹痛减轻，腹满消失，也有了食欲。服上方十天便痊愈出院了。老陈评注：这个医案非常得详细，生动地刻画了每一个临床细节，非常有现场感，同时，一波三折的病情变化也无时无刻不牵动着每一位读者的心，当然，本案在临床方面有相当多值得探讨的地方，下面我谈一谈我对这个医案的一些看法。1.在最开始大黄牡丹汤无效，大塚敬节先生考虑疾病已经化脓，不适合用大黄攻下，于是建议薏苡附子败酱散进行治疗，可见他区别两方的点在于条文中的“是否成脓”，历代有部分医家认为不应当只以这个方面来区别，应当结合药证、体质方面来鉴别，《临床应用汉方处方解说》中认为薏苡附子败酱散用于无热，体力衰退，腹壁软弱，脉弱的肠痈证，但细看此患者，虽然患病十余日，但肌肉仍然强壮，体能也没有损耗，并且还有发热的倾向，所以大塚敬节在还没有见到病人的情况下，在电话中开具的薏苡附子败酱散应当是误治！这里我想补充一点，很多人对肠痈病的经方，脑子就只有大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散这两个，但实际上中间还有很多状态的方剂需要我们考虑，矢数道明认为如果使用大黄牡丹汤症状加重，或者炎症和化脓较轻，症状不是很严重者，可以用《千金方》之肠痈汤，此方为大黄牡丹汤去大黄芒硝加薏苡仁，汉方使用此方常加芍药。另外，从腹证上来看，大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散都有右侧少腹部压痛，同时都有大便秘结、里急后重的表现，我们还需要想到桂枝加芍药汤，此方在《腹证奇览》中也提到有少腹压痛，经常被用来治疗里急后重的痢疾病。所以这里我们应当避免腹证方证的简单化，应当不断地充实相类似的方剂，这才是我们汉方家所追求的！2.大塚敬节在详细诊察后，认为口干舌燥，不欲饮水，手足烦热为使用地黄为主要方剂的药物，基于有恶寒阴证的情况，使用了肾气丸的方剂。这种思路是先确定药证，然后再去筛选最合适的方证，在汉方医学中很常用。根据吉益东洞的看法，地黄的使用指证是烦热、脐下不仁和悸动，这个患者午后手足烦热，欲伸到被子之外，符合“烦热”表现，但肾气丸我感觉有这么几点不符合。第一：患者年龄、体质不符合，肾气丸在汉方中常用于60岁以上老者，并且其体质一般是体能低下，瘦弱，从《金匮要略》条文“虚劳腰痛”就可以看出使用肾气丸的先决条件要符合体质。第二：小便不符合，肾气丸小便一般都是夜尿多，尿频，或者小便少，但一般不出现小便发红的情况。第三：腹证不符合，肾气丸的腹证最常见少腹不仁和肚脐下正中芯证，且全腹腹力较低。从这三个角度来看，使用肾气丸无论是从体能还是腹证来看，都不太符合。3.患者服用肾气丸合七贤散后，出现了大汗不止，脉弱，明显已经陷入阴证四逆汤的状态，这里很有意思！因为纵观伤寒论条文，四逆汤证一般都是使用汗法、下法、吐法等攻邪之后，水液大量丢失而造成的，但此患者却是使用了补虚的肾气丸后，却出现的少阴证，这里是药物的关系还是疾病本身的发展呢？从疾病发展史来看，前面十五天病情都呈阳性变化趋势，但在是用肾气丸2天后，病情迅速反转往阴证转化，所以这应当也有药物的因素在里边，可见临床上不一定都是墨守成规，使用补剂后也有可能导致三阴病的形成。4.我们看误治后患者的表现：全身大汗不止，脉弱，仍发热，恶寒，腹痛，手足烦热，口干，脚微挛急，便秘，舌象还是干燥的，这个地方大塚敬节使用茯苓四逆汤看起来好像很得心应手的样子，但我感打赌我们大部分医生看到这种即便是大汗出不止，脉弱的患者，也不敢用四逆汤，为什么？因为四逆汤证一般都是手足厥逆、下利、苔润、腹部软弱的，但这个患者手足烦热的，大便秘结的，口舌干燥的，腹部有压痛的，基本除了一个大汗出和相对的脉弱之外，与典型的四逆汤证都不符合，我们在医案中可以看到一段话，“于是根据大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，而恶寒者，四逆汤主之的条文，决定使用四逆汤并加上人参茯苓”，从这里我们可以看到，大塚敬节先生只看到了这几个证，而对于其他矛盾的症状他似乎有选择性的“忽略”了，这一点其实在汉方中很常用。汉方家在针对一个症状进行方证辨证取不到效果时，往往都会先把这个症状暂时掩盖起来，而选择其他的症状进行处方，矢数道明曾治疗一25岁男子，数年来每日下利3-4次，食欲不振，恶心，全身倦怠，胃内停水，根据下利为主证，连用茯苓饮、六君子汤、断痢汤、人参汤、参苓白术散、桂枝人参汤均无效，于是便不管下利，只根据恶心和胃内停水为主证，投小半夏加茯苓汤，结果诸症痊愈。这个医案大塚敬节估计用的也是这种思辨方式。我们国内受脏腑、五行的影响，总喜欢面面俱到地想把全部症状都分析个明白，这种方式的确很稳妥，但有的时候也会成为绊脚石，他山之石，可以攻玉，在面对纷繁复杂的临床症状时，有时候选择性的“失明”或许是一个不错的办法。回过头来，大塚敬节前面的方剂都是针对手足烦热、口干、腹部疼痛、化脓炎症，而最后只针对大汗出和脉弱，使用茯苓四逆汤，也就不难理解了。5.患者的情况恶化是在使用肾气丸之后出现的，那我们复盘一下，在使用肾气丸之前的患者，该使用什么方剂呢？下面是我的思路：（1）如果根据阑尾炎疾病谱和腹证来考虑，使用了大黄牡丹汤无效，而患者体能也不是很虚弱，同时还有炎症和热象，应当使用肠痈汤。（2）如果根据手足烦热，舌头剥皮，发红干燥，小便发红浑浊，大便秘结，三物黄芩汤也有使用的可能，但患者上午恶寒，下午就发热，无汗，好像还有一种外感表证存在的样子，虽然没有头痛，也不适合用三物黄芩汤，如果针对这种发热的情况，根据条文“四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，三物黄芩汤主之”，倒是可以使用小柴胡汤。（3）疾病的排邪途经有三个，分别是汗、大便和小便，大便已经试过无效，如果针对小便发红、排除不通畅，口干，舌红苔剥，下腹部彭隆疼痛，使用猪苓汤去通利小便好像也是一个不错的选择。患者有无汗，发热，恶寒，好像是个麻黄桂枝的证，但患者有这种阑尾炎的化脓灶存在，在这样的情况下出现的发热恶寒不能看做麻黄桂枝证，《金匮要略》中肺痈、肠痈都明确记载有恶寒的表现。综上所述，使用肠痈汤是从《金匮要略》疾病分论的角度来看的，而使用小柴胡合猪苓汤是从《伤寒论》疾病总论来看的，如果是我来处理，我可能会先使用前者，当然具体疗效如何不可能得知，不过从这个医案我们可以发现很多的思路，临床好比战场，风云莫测，外行人看起来就是几声战鼓之后，输赢已分罢了，但是其中的奥妙唯有不断地停顿回放才能体会到，用兵如此，用方也如此。陈军帆