第3节手术后病人的护理

情境案例7~3

40岁的刘女士,在单位健康体检时发现颈部有一肿物,大小约3cm×2cm,经过一系列检查后确诊为“右侧甲状腺腺瘤°,医生建议住院手术治疗。经过术前检查和准备,刘女士在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧甲状腺廢瘤切除术”。手术过程顺利。

问题

1.刘女士术后需要安置何种体位

2.术后频切口护理需要注意什么?

手术后护是指病人从手术完毕回到病室至康复出院阶段的护理。手术创伤导致病人防御能力下降,术后禁食、切口疼痛和应激反应等加重了病人生理、心理负担,不仅影响伤口愈合和康复过程，而且可导致多种并发症的发生。手术后护理的重点是根据病人的手术情况和病情变化等,确定护理问题,采取切实有效的术后监护，预见性地实施护理揩施,尽可能减轻病人的痛苦和不适,防治并发症,促进病人康复并给予适当的健康指导。

一、护理评估

(一)手术情况

评估内容包括：病人的麻醉方式、手术名称;麻醉、手术是否顺利;术中失血、补液、引流、切口包扎及病人的情绪等情况。

(二)身体状况

1.意识状态注意评估病人麻醉是否清醒,病人能否回答护士的问话,正确判断当前意识状态。

2.生命体征根据麻醉方式和手术时间重点观察病人体温、呼吸、脉搏、血压、心率等生命体征的变化。同时,评估病人皮、膜的漫度肤、粘膜颜色,询问感觉和检查肢体的活动度。注意异常生命体征:如“喉鸣音”提示有喉头水肿;血压低,脉搏快、弱提示循环不足。术后体温超过38℃,持续时间长考虑是否发生了感染。

3.疼痛评估疼痛的部位、程度、性质、持续时间及有无伴随症状。同时还需要评估疼痛对病人的休息、睡眠、进食的影响。

4.切口和引流评估病人切口有无出血、渗血、渗液及愈合情况。评估引流的量、颜色、性质及是否通畅;多管引流者需进行导管标示,以免护理时发生差错。

5.术后并发症评估病人有无术后出血、切口感染、切口裂开、深静脉血栓形成等并发症的发生及其相关因素。

6.其他注意评估皮肤的完整性,注意有无恶心、呕吐、尿潴留、便秘或便失禁等情况发生。

（三)心理-社会状况

由于切除了某些组织器官如肢体、乳房,致使身体外观发生了改变,病人担心日后的生活、工作、社交会受到影响,或者因为术后的疼痛、疾病恢复缓慢或并发症加重了身体的不适,病人出现对手术是否成功、自己的生命是不是会受到威胁的猜疑心理,导致术后焦虑情绪反而加重。

（四)辅助检查

手术后进行实验室检查(如血常规、尿常规、血生化等)和其他特殊检查(如B超、X线、造影等)目的是进一步了解病人的手术效果,也为预防和治疗并发症提供依据。

二、护理诊断与合作性问题

1.疼痛与手术创伤、各种留置导管及特殊体位有关。

2.有体液不足的危险与手术导致失血、失液、禁食禁饮、液体量补充不足有关。

3.活动无耐力与术后切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关。

4.营养失调:低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关。

5.潜在并发症:术后出血、切口感染、切口裂开、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等。

三、护理目标

病人疼痛减轻或消狳;病人休液平衡得以维持，循环系统功能稳定;病人活动耐力增加,逐步增加活动量;病人术后营养状况得以维持或改善;病人术后并发症得以预防或被及时发现和处理。

四、护理措施

(一)一般护理

1.交接病人与麻醉医生和手术室护士做好床边交接。搬运病人时动作轻稳,注意保护头部及各种引流管和输液管道。正确连接各引流装置,调节负压,检查静脉输液是否通畅,注意保暖,但避免贴身放置热水袋取暖,以免烫伤。遵医嘱给予吸氧。

2.安置卧位根据病人的手术部位、治疗要求、麻醉方式和苏醒情况安置体位。常见体位如下:

①全麻末清醒病人,去枕平卧,头偏向一侧,至完全清醒后根据手术要求改换卧位。

②蛛网膜下隙阻滞麻醉病人,去枕平卧6~8小时;硬脊膜外隙阻滯麻醉病人术后平卧位6小时。

③颅脑手术病人生命体征平后取15°~30°头高脚底卧位,有利于减轻脑水肿,降低频内压。

④颜面颈、胸部手术取高半坐卧位,有利于改善呼吸、循环,减轻切口肿胀、疼痛和出血。

⑤腹部手术取半卧位或低坡卧位,有利于减轻腹部切口张力诚轻疼痛、引流通畅、炎症局限及改善呼吸。

⑥脊柱、臀部于术取俯卧位(脊柱前入路手术取仰卧位)。

考点:术后各种烈位的适应证

情景案例7~1问题1分析因为病人是在局部麻醉下采取的“甲状腺腺瘤摘除术”,手术切口在颈部所以此病人术后取高半坐卧位。

3.饮食与营养术后病人的饮食由麻醉方式、手术方式、病人的胃肠道功能恢复情况决定。食期间应根据医嘱由静脉补充水、电解质和所需能量,并傲好禁食期闰的基础护理。

(1)腹部手术:一般术后第5~6天进半流质钦食,7~9天过渡到软食,如无胃肠道不适可以在第10~12天开始普食,期间禁食易产气食物如牛奶、豆类制品、高淀粉类食物等。消化道手术术后一般禁食24~48小时,待肠蠕动恢复、肛门排气开始进少量流质饮食,然后逐步增至全量的流质饮食。

(2)非腹部手术:进食时间根据麻醉方式、手术类型及病人的全身反应决定。局麻小手术、全身反应小的病人不需要禁食;手术范围大、全身反应明显的病人,待症状全部消失后可以进食;椎管内麻醉,术后无恶心、呕吐,可在术后4~6小时饮水或进少量流质饮食,以后逐步过渡到软食、普食;全麻病人完全清醒,无恶心、呕吐可进流食,逐步过渡到普食。

4.休息和活动保持病室安静,减少不必要的干扰,保证病人有足够的休息和睡眠。待病情稳定后,鼓励病人尽早活动,早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复及减少尿潴留的发生。活动的方法有鼓励病人深呼吸、咳嗽、活动小关节，勤翻身等;除四肢血管手术外,按摩肢体有利于增加液循环;手术无特殊要求或无严重并发症,病人可以在术后24~48小时下床活动,活动的量、范围时间根据病人的耐受程度决定，如果病人有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度虚弱则需要延迟活动时间。

考点:术后早期活动的意义

外科护理

5.切口护理注意切口的渗岀情况,保持敷料清洁干燥,如果敷料被体液浸湿1/2以上需要及时更换;预防切口感染、切口不愈合、切口裂开等并发症,更换敷料时,注意观察切口愈合情况,如果出现红、肿、热、痛、不愈合、有异味要及时通知医生处理。

情景案例7~3问题2分析术后切口护理需要注意:

①保持敷料干燥,有脱落及时更换固定。

②如果切口放置橡皮片或渗血、渗液较多浸湿敷料需要及时更换。

③换药时观察切口愈合情况,如发现切口红、肿、热、痛要及时通知医生。

④注意监测体温,预防感染发生。

6.引流管护理引流管的作用是引流渗血、渗液,预防感染、促进伤口愈合。引流管一般置于体腔(腹腔、胸腔)或空腔脏器内(胃、膀胱、胆道)。

(1)护理要点:

①妥善固定,防脱落;

②保持通畅和有效引流,做到“防扭曲、防压迫、防阻塞”;

③引流袋(瓶)每天更换,更换时严格无菌操作、预防感染:

④注意观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录

⑤注意拔管的指征、时间和方法。

考点:引这管的护理要占

(2)拔管时间:根据引流的性质、引流量的多少和引流物的颜色变化决定。橡皮片引流1~2天烟卷引流4-7天;腹腔引流管7~10天;T形引流管10~14天;胃肠减压管3~7天待肛门排气后可以拔除。

考点:各种引这管的技管时间

(二)病情观察

1.生命体征大手术、全麻、危重病人,遵医嘱15~30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔,待病情稳定后改为2-4小时一次;一般手术每4小时观察一次并记录。

2.并发症的观察注意倾听病人主诉,及时发现呼吸、循环、泌尿、神经系统的异常变化;及时了解实验室和其他特殊检查的结果,做到全面掌握病情变化,有效预防和发现术后并发症的发生。

(三)治疗护理

1.术后不适的护理

(1)疼痛:手术是一种创伤,麻醉作用消失后,病人会出现疼痛,疼痛的高峰一般出现在术后24~48小时,随着伤口的愈合疼痛会逐渐减轻。剧烈的疼痛会严重影响休息、削弱机体抵抗力,护理时需要注意以下几点:

①准确评估疼痛发生的规律和判断疼痛的程度;

②疼痛轻、可以耐受者可以选用心理疏导法缓解,如听音乐、按摩、松弛术等;

③疼痛剧烈者,遵医嘱使用镇静、止痛剂,如安定、吗啡、哌替啶等;

④在术后1~2天的疼痛剧烈期内可安装镇痛泵,病人可以自己控制使用止痛剂完成镇痛;

⑤教会病人在咳嗽、改变体位时双手保护切口,减小切口张力,减轻疼痛。

考点:未后疼痛发生的时间

(2)发热:病人在术后可以出现体温略升高现象,一般不超过38℃,术后2~3天恢复正常,称为

外科热或吸收热。是术后病人最常见的症状,一般不需特殊处理。如果体温持续升高或正常后又升高,需要注意是否合并感染。高热病人可以采用冰袋冷敷、温水或酒精擦浴等物理降温;物理降温无效遵医嘱正确使用降温药物,同时注意补充丢失的水、电解质,增加热量供给。

考点:外料热的基本概念

(3)恶心、呕吐:是麻醉后最常见的不良反应;或腹部手术刺激胃肠道,使得胃肠功能紊乱出现急性胃扩张或肠梗阻,从而引起恶心呕吐;也可以因为颅内高压引起呕吐。护理时需要注意以下几点。

①使用解痉、止吐剂,或针灸缓解症状;

②若经过上述处理症状没有缓解,需要査明原因,如颅内高压引起的,需要降低颅内压,肠梗阻引起的行持续胃肠减压,并查明梗阻的原因;

③呕吐发生时注意防止呕吐物误吸引起窒息;并注意保护切口;

④呕吐频繁的需要进行实验室检查,了解水、电解质紊乱等并发症的发生情况。

(4)腹胀:腹胀产生的原因主要是术后肠功能恢复差、低钾血症、术中吞入或加压给氧时过多的气体进入胃肠道引起。护理时需要注意以下几点:

①根据腹胀的部位,选择胃肠减压或肛管排气;

②鼓励病人勤翻身、下床活动,刺激肠蠕动,促进肠功能恢复;

③腹部热敷、按摩,补钾等。

(5)尿潴留:多由腰麻阻滞了骶神经、手术切口疼痛不敢排尿或不适应排尿体位改变引起。护理时需要注意以下几点:

①采用诱导排尿法,下腹部按摩或热敷;

②采用针剌或电兴奋治疗,促进膀胱功能的恢复;

③病情许可,给止痛剂或下床排尿;

④以上措施失败,在无菌操作下实施导尿术。

考点:术后尿潴留的处理措施。

2.术后并发症的预防及护理

(1)术后出血:常发生于术后1~2天。主要原因有术中止血不完善,创面渗血处理不彻底,结扎线脱落、凝血障碍等。主要表现有打开敷料可见明显的新鲜渗血,若发现血液持续性涌出或在拆除部分缝线后看到出血点,可明确诊断;体腔内出血因位置比较隐蔽、不易及时发现而后果严重。当术后早期病人出现休克的各种表现如大量呕血、黑便或引流管中不断有大量血性液体流出,中心静脉压低于5cmH2O,尿量少于25m/h,尤其是在输给足够液体和血液后,休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或曾一度好转后又恶化,都提示有术后出血。护理:术后加强观察,随时监测生命体征,一旦确诊为术后出血,及时通知医师,迅速建立静脉通道,完善术前准备,再次手术止血。预防:手术时务必严格止血,结扎规范牢靠,关腹前确认手术野无活动性出血点。

(2)切口感染:常发生于术后3~4天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征。护理:加强切口护理,密切监测病人体温;对切口已出现早期感染症状的,应采用勤换敷料、局部理疗、有效应用抗

生素等措施;已形成脓肿者,及时切开引流,争取二期愈合,必要时可拆除部分缝线或放置引流管引流脓液,并观察引流液的性状和量。预防:严格完善术前检查和术前准备;术中注意无菌操作;术后注意切口护理,及时发现感染征兆。

(3)切口裂开:多见于腹部及肢体邻近关节处。主要原因有营养不良、切口缝合技术有缺陷及突然增加腹压(如起床、用力大小便、咳嗽、呕吐时)等。其分为完全性(切口全层裂开,可有肠管和网膜脱出)裂开和部分性(深层破裂而皮肤缝线完整)裂开两种。护理:对切口完全裂开者,加强安慰和心理护理,使其保持镇静;禁食、胃肠减压;立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口,并用腹带包扎(只包扎不可挤压肠管);通知医生入手术室重新缝合处理。

预防:

①手术前后加强营养支持;

②手术时用减张缝线,术后延缓拆线时间;

③应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口,避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;

④切口外适当用腹带或胸带包扎;

⑤及时处理引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难。

(4)肺部感染:常发生在胸、腹部大手术后。多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。临床表现为术后早期发热、呼吸和心率加快。患侧胸部叩诊呈浊音或实音。听诊有局限性湿啰音,呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音,常位于后肺底部。胸部X线检查见典型肺不张征象。护理:协助病人翻身、拍背及体位排痰,以解除支气管阻塞,使不张的肺重新膨胀;鼓励病人自行咳嗽排痰;保证摄入足够的水分;全身或局部抗生素治疗。

预防:

①术前锻炼深呼吸,戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染;

②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物;

③术后取平卧位,头偏向侧,防止呕吐物和口腔分泌物的误吸;

④胸、腹带包扎松紧适宜,避免因固定或绑扎导致呼吸受限;

⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰,促进支气管内分泌物排岀。

(5)尿路感染:常继发于尿潴留。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难,一般无全身症状。护理:术后观察膀胱充盈程度,发现有尿潴留征象及早实施诱导排尿,失败后无菌操作下行导尿术:鼓励病人多饮水、勤排尿以起到内冲洗的作用;遵医嘱应用有效抗生素。预防:指导病人尽量自主排尿,防止和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。

(6)深静脉血栓形成:常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者,以下肢深静脉血栓形成为多见。病人多有小腿或腹股沟区疼痛和压痛,体检示患肢凹陷性水肿,腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。

护理:

①抬高患肢、制动;

②禁忌经患肢静脉输液;

③严禁按摩患肢,以防血栓脱落;

④溶栓治疗和抗凝治疗,同时加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。

预防:

鼓励病人术后早期离床活动;高危病人,下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流;避免久坐;血液高凝状态者,可给予抗凝药物。

考点:后常见并发的护理和预防措施

五、护理评价

病人疼痛是否得以减轻或消除;病人体液平衡是否得以维持,循环系统功能是否稳定;病人活动耐力是否增加,是否能逐步增加活动量;病人术后营养状况是否得以维持或改善;病人术后并发症是否得以预防或被及时发现和处理。

小结

围手术期包括手术手、手术中和手术后三个阶段。每个阶段的护理工作起着至关重要的作用。手术前的护理是全面评估病人的身电状况,好心理护理,改善营养状况,并且做好常规术前准备,如呼吸道、胃肠道和皮肤准备及手术日晨工作,提高病人对手术和麻醉的耐受能力。手术室器槭护士和巡回护士既要分工明确,又要相互协作,配合手术严格遵守无菌原则,做好手术室的管理、无菌处理及物品的准备工作,确保手术顺利进行。手术后护理的重点在于密切观察病情变化,正确执行医嘱,帮助病人缓解切口疼痛、恶心、呕吐、腹胀、尿潴留等不适,积极防治术后并发症,并给予适当的健康指导。

自测题

A1型题

1.按手术时限分,乳腺癌根治术属于

A.择期手术

B.限期手术

C.急症手术

D.诊断性手术

E.姑息性手术

2.无呼吸系统疾病的择期手术病人,术前呼吸道的准备措施主要是

A.呼吸锻炼

B.预防感冒

C.雾化吸入

D.吸烟者禁烟

E.使用抗生素

3.病人,男性,43岁。因十二指肠溃疡并发瘢痕性幽门梗阻入院,术前护理中哪一项是特殊准备

A.皮肤准备

B.心理护理

C.每晚洗胃

D.术前用药

E.备血,皮试

4.非胃肠道手术病人禁食的时间是

A.4~6小时

B.6~8小时

C.8~10小时

D.8-12小时

E.12~24小时

5.备皮范围原则上应超出切口四周距离

A.20cm以上

B.15cm以上

C.12cm以上

D.10cm以上

E.8cm以上

6.手术过程中清点核对器械、敷料的时间是

A.手术开始前和准备关闭体腔前

B.手术进行中

C.手术开始前

D.开始缝合皮肤前

E.手术完毕后

A2型题

7.病人,女性,28岁。因行剖宫产需进行术前准备,护士准备给其行导尿术,病人不同意,此时护士应

A.嘱病人自行排尿

B.报告护士长改用其他办法

C.请家属协助劝说

D.耐心解释,说明导尿的重要性

E.建议医生择期手术

8.病人,男性,60岁。胃癌根治术后6小时,从腹腔流管引出血性液体,平均每小时ml。持续4小时,无减少趋势,应采取

A.用止血药

B.输血

C.大量补液

D.夹闭腹腔引流管

E.立即手术

9.病人,男性,23岁。阑尾切除术后第2天,护士测量体温38℃,未做特殊处理,2天后体温恢复正常,护士考虑体温升高的原因是

A.切口感染

B.肺部感染

C.外科热

D.泌尿系统感染

E.腹腔感染

10.病人,男性,55岁。胃次全切术后第2日,病情平稳。自诉切口疼痛,护士应该为病人采取的卧位是

A.仰卧位

B.半坐卧位

C.侧卧位

D.端坐位

E.中凹卧位

11.病人,男性,55岁。医院行清创缝合手术,术后用过的器械消毒方法正确的

A.先清洗后消毒

B.先浸泡后消毒

C.先浸泡后清洗

D.先清洗后浸泡再消毒

E.先浸泡后清洗再消毒

A2/A3型题

(12、13题共用题干)

病人,男性,45岁。因阑尾炎急性发作,入院完善检查后,准备急诊行阑尾切除

12.护士为病人备皮的范围是

A.上起乳头水平,下至耻骨联合,左右至腋后线

B.上起乳头水平,下至耻骨联合,左右至腋中线

C.上起剑突水平,下至大腿上1/3内侧及外阴部,左右至腋后线

D.上起剑突水平,下至大腿上1/3外侧及外阴左右至腋中线

E.上起剑突水平,下至大腿上1/3内侧,左右至腋后线

13.下列哪项操作不能执行

A.灌肠

B.测量生命体征

C.留置胃管

D.留置尿管

E.药物过敏试验

(14~17题共用题干)

病人,男性,66岁。脊柱手术后卧床休息2周,现了左下肢疼痛、皮温凉,检查足背动脉搏动明显减弱。

14.病人可能出现了

A.肌肉萎缩

B.关节炎

C.下肢深静脉血栓

D.切口感染

E.手术损伤神经

15.发生的原因是

A.手术损伤

B.卧床时间太长

C.护理不到位

D.手术时间长

E.有感染灶

16.在护理病人时,禁忌做的操作是

A.抬高病人

B.热敷

C.理疗

D.按摩患肢

E.使用抗生素

17.预防该并发症发生的主要护理措施

A.早期下床活动

B.加强观察,早期发现

C.预防性使用抗生素

D.抬高患肢

E.热敷、理疗

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