急性阑尾炎的CT图像与手术步骤

25岁男性，转移性右下腹痛5小时。

CT图如下：

红箭头处，数个很大的粪石分布在水肿的阑尾多处。阑尾较粗，从回盲交接部下S型回到盲肠的上部。

做了术前准备后，开了进去。

右下腹麦氏点斜行垂直适当切口。进腹后采取切口保护套或者棉垫保护切口，否则术后切口感染概率极高。

进腹后，先找盲肠，再寻找结肠带，下行寻找阑尾根部。术前CT有助基本范围的定位。用长无齿镊夹出阑尾组织。因为患者发病时间短，阑尾单纯红肿，没有严重的粘连和坏疽等情况。将阑尾提出切口外，周围用纱布铺垫。尽量不要用手接触已感染的阑尾。提起阑尾远端，根部钳夹缝扎阑尾动脉。距离阑尾根部0.5-1cm处做一荷包。轻轻钳夹阑尾根部后松开，并在此处结扎阑尾，结扎不能过紧。远端钳夹、切断阑尾。剩余阑尾残端不宜超过0.5cm。

残端消毒，荷包缝合将残端埋入。湿纱布蘸尽周围脓性渗出液。当阑尾残端处理困难时，盲肠行两层缝合+术后禁食+营养支持。

腹膜缝合后，NS冲洗。可吸收线间断缝合。

2-3天换药一次，术后3天引流量少体温正常即可拔除引流管。术后出血的预防：术中要妥善处理阑尾系膜血管，建议系膜根部和阑尾根结扎+缝扎。如术后发现病人有低血容量表现，B超检查+腹腔穿刺可明确。

盲肠约6-8cm，位于右侧髂窝内。体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。少数情况存在盲肠高到髂嵴水平或骨盆。盲肠属于腹膜内位器官，位置固定。

回盲口的位置寻找很关键。阑尾开口在其下2cm处。事实上，这个病人的阑尾开口非常典型。一般正常的阑尾大小5-7cm，外形像蚯蚓。直径约0.5-1cm。由于阑尾系膜的三角形或扇形结构，导致实际看到的阑尾是蜷曲或者S型的。目前已知的阑尾位置包括：回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后。以回肠下和盲肠后位的阑尾较为多见。

阑尾动脉属回结肠动脉的一根分支。切除阑尾时先要控制阑尾动脉。阑尾具有一定的免疫功能，但机制不明，不推荐预防性阑尾切除手术。

单纯性阑尾炎：充血水肿不严重，质地较硬，炎症浸润主要为粘膜层。全身反应较轻。如发现阑尾炎症表现较轻但全身炎症症状明显，考虑是否存在临近脏器或组织炎症，如回盲部肠系膜淋巴结炎，盆腔炎或十二指肠溃疡穿孔。

化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀（本例），浆膜高度充血并有较多的脓性渗出物。常有大网膜包绕。脓性渗出物以阑尾表面为多。附近组织的表面渗出较少。此类阑尾即使保守支持有好转，也仍会出现日后反复发作。

坏疽性阑尾炎：阑尾已部分或全部坏死，紫黑色。多数合并穿孔，周围有脓液及弥漫性腹膜炎。是阑尾炎中最严重的一类。严重的局部体征及全身反应，常导致中毒性休克或死亡。

阑尾穿孔早期感染扩展至周围腹腔，形成阑尾炎合并局限性腹膜炎。如控制不佳，容易形成阑尾周围脓肿。一般均需手术治疗。脓肿壁纤维化加重则形成局限包块，可误诊为肿瘤。

多数阑尾炎的诊断只需要三条：1.转移性右下腹压痛2.阑尾部位压痛3.WBC升高。不典型的病人考虑加其他检查。