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微课堂ECHO疾病篇冠状动脉畸形的病

 

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上节课,为大家介绍了冠状动脉瘘和冠状动脉起源异常的超声基础知识。本节课,李嵘娟老师将结合病例为大家讲解冠状动脉畸形的超声解析。

病例1

患者男性,30岁,既往体健,因“偶然胸闷”入院。胸前区听诊未闻及明显杂音。心电图显示窦性心动过缓。实验室检查示磷酸肌酸激酶略高(U/L)。

一、超声心动图

1.左室长轴切面

图1

左室长轴切面(图1)显示,左房、左室大小正常,主动脉前方可见一支异常的血管回声。

2.大动脉短轴切面

图2

大动脉短轴切面(图2A)显示,左冠状动脉起始位置正常,起始处内径增宽,约7.3mm。右冠窦未见冠状动脉发出,主动脉前方可见一异常血管结构(图2B)。

图3

大动脉短轴切面动态图(图3A)显示,主动脉前方有异常走行的血管,开口于肺动脉主干肺动脉瓣上内侧,内径约7.8mm。彩色多普勒超声心动图(图3B)可见蓝色血流信号逆流入肺动脉内。

3.频谱多普勒超声心动图

图4

频谱多普勒超声心动图(图4)显示,逆流入肺动脉内的血流是以舒张期为主的连续性频谱,最大流速约cm/s。

4.左室短轴切面

图5

左室短轴切面(图5)可见室间隔内丰富的蓝色血流信号,血流从前间隔(左冠脉供血区域)流向后间隔(右冠脉供血区域)。

5.两腔心切面

图6

两腔心切面(图6)显示,左室下壁可见丰富的蓝色血流信号,血流从左室下壁心尖段(左冠脉供血区域)流向基底段(右冠脉供血区域)。

诊断:根据以上超声心动图表现,本例患者可诊断为右冠状动脉异常起源于肺动脉(图7)。

图7

二、CT

图8

图8A显示,左侧冠状动脉起源于左冠窦,左冠主干、前降支、回旋支迂曲扩张。图8B显示,右冠状动脉起源于主肺动脉,从主动脉前方绕行至右侧,明显迂曲、扩张。图8C显示,左、右冠脉间可见较多走行迂曲的侧支。

诊断:根据CT检查,证实了本例患者为右冠状动脉异常起源于肺动脉。

三、右冠状动脉异常起源于肺动脉

1.血流动力学

血流从左冠脉经侧支到达右冠脉,最后进入肺动脉。

2.超声心动图直接征象

(1)右冠脉未起源于右冠窦。

(2)异常血管开口于肺动脉,血流逆流入肺动脉。

3.超声心动图间接征象

(1)左冠脉通常扩张。

(2)丰富的侧支血流。

4.超声心动图检查要点

(1)判断冠状动脉的起源。

(2)测量左、右冠脉近端及远端内径。

(3)确定冠状动脉内血流方向。

(4)评价心功能及室壁节段运动。

(5)是否伴其他心脏畸形。

病例2

患者女性,24岁,因“体检时,在胸骨左缘3~4肋间闻及3/6级连续性杂音”入院。查体示,体温36℃,脉搏70次/分,血压/80mmHg。心电图正常。

一、超声心动图

1.左室长轴切面

图9

左室长轴切面(图9)显示,左室轻度增大,约53mm。

2.大动脉短轴切面

图10

大动脉短轴切面(图10A)显示,左冠脉正常起源于左冠窦,右冠脉正常起源于右冠窦。左冠内径增宽,主干内径16.4mm,前降支内径9.6mm,左回旋内径11.3mm(图10B)。

图11

大动脉短轴切面的彩色多普勒超声心动图(图11)显示,左回旋支内可见丰富的血流信号。

3.非标准左室短轴切面

图12

非标准左室短轴切面的彩色多普勒超声心动图(图12)显示,左侧房室沟有异常迂曲增宽的血管,提示为左回旋支。还可见丰富的血流信号。

图13

非标准左室短轴切面静态图(图13A)显示,左侧房室沟异常增宽的血管内可见丰富的血流信号,血流瘘入右室,瘘口位于右室内近三尖瓣前叶瓣环处。脉冲多普勒超声心动图(图13B)显示,瘘口处可探及连续性高速湍流频谱,最大流速cm/s。

诊断:根据以上超声心动图表现,本例患者可诊断为左冠脉回旋支瘘(瘘入右室)、左冠脉主干及分支增宽、左心增大。

二、CT

图14

图14A显示左冠脉主干及左回旋支明显扩张。图14B显示左回旋支走行于左侧房室沟处,明显迂曲扩张。图14C显示,测量右室瘘口内径约3.7mm。

诊断:根据CT检查,证实了本例患者为左冠脉回旋支流入右室。

三、右冠脉瘘入左室

图15

五腔心切面(图15A)显示,主动脉发出的血管明显呈瘤样扩张。大动脉短轴切面(图15B)显示,右冠脉从主动脉右冠窦发出,呈瘤样扩张。左室短轴切面的彩色多普勒超声心动图(图15C)显示,右侧房室沟处可见明显扩张的血管,且血流信号瘘入左室。观察右冠脉的解剖结构(图15D),可知右冠脉走行于右侧房室沟。

诊断:根据以上超声心动图表现,本例患者可诊断为右冠脉瘘入左室。

四、总结

怀疑冠脉异常时需仔细观察冠脉起始与走行。

1.左冠脉正常起源于左冠窦,右冠脉正常起源于右冠窦。

2.左回旋支走行于左侧房室沟,右冠脉走行于右侧房室沟。

3.怀疑冠脉瘘时注意瘘口位置、瘘管走行。

4.发现肺动脉逆灌的血流时,应注意探查冠脉起始是否正常,观察侧支循环的方向是否从正常起源冠脉到侧支、再到异常起源冠脉、最后到达肺动脉,若符合应高度怀疑冠脉异常起源于肺动脉。

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