疾病诊断主要诊断的选择

世界卫生组织和我国卫计委规定,当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。主要诊断的正确选择，医院管理、医院评审、医保费用结算、临床路径管理及诊断相关分组DRGS应用等数据质量。

一、主要诊断选择规则

1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死

例3：老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

例4：老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

选择：肺心病

3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断

例1：急性胃肠炎(已治)

高血压性心脏病(未治)

选择：急性胃肠炎

例2：重症肌无力(未治)

流行性感冒(已治)

选择：流行性感冒

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断

例1：发热

选择：发热

例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。

例1：急性胆囊炎待排除

选择：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌—已排除

选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波济肉瘤

选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码。

例2：头、颈部擦伤

选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭

高血压性肾病

选择：高血压肾病伴有肾衰竭

例2：慢性胆囊炎

胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

8.后遗症的类目(B90—B94，E64.-，E68，G09，.-，O97，T90—T98，Y85—Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。

例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难

选择：言语困难

例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)

选择：偏瘫

9.急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例1：慢性阑尾炎急性发作

选择：急性阑尾炎

例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重

选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J44.1)。

10.多处损伤主要诊断选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下：

1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00~S99中同一类目的第四位数.7中。

2）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7，即S09.7、S19.7、S29.7等。

3）不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00~T05。

11.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码

例如：胸部穿刺作伴有血气胸

选择：创伤性血气胸S27.2

12.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。

例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

选择：大脑挫裂伤S06.3

13.颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。

例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤

选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4

14.骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤

选择：尺骨干开放性骨折S52.21

15.妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。

·人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。

·若产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。

·产科病人合并有其他疾病时，编码时应为“妊娠合并**疾病”，如病人有高血压病，编码应为“妊娠合并高血压”，病人有子宫肌瘤，编码为“妊娠合并子宫肌瘤”，贫血应编码为“妊娠合并贫血”瘢痕子宫应为“妊娠合并子宫瘢痕”等等，还有“妊娠合并呼吸系统疾病”“妊娠合并消化系统疾病”“妊娠合并泌尿系统疾病”等等。

16.恶性肿瘤的主要编码的选择

·原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。

·未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。

·恶性肿瘤如果是首次就诊，选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如“***恶性肿瘤”，若病人手术后第一次化疗，主要诊断为“恶性肿瘤术后化疗”，以后化疗的主要诊断为“恶性肿瘤维持性化疗”，如果病人未给予化疗，主要诊断为“恶性肿瘤的支持治疗”，若病人为肿瘤晚期病人，不适合做手术，单纯化疗，主要诊断为“恶性肿瘤维持性化疗”。

·化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

二、修饰规则

1．当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断，则主要诊断应该选择后者。

例1：主要诊断：急性鼻窦炎

其他诊断：白内障

高血压

住院科别：眼科

操作：白内障摘除术

选择：白内障

例2：主要诊断：癫痫

其他诊断：耳真菌病

住院科别：耳鼻喉科

选择：耳真菌病

2．几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，则选择这个疾病为主要诊断。

例1：主要诊断：白内障

葡萄球菌性脑膜炎

缺血性心脏病

其他诊断：——

病人住院5周，住神经科。

选择：葡萄球菌性脑膜炎

例2：主要诊断：二尖瓣狭窄

急性支气管炎

类风湿性关节炎

其他诊断：——

住院科别：普通内科

没有关于治疗的资料。

选择首先提到的二尖瓣狭窄。

3．记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状，如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他疾病所表现的体征、症状或问题，那么要选择该疾病诊断为主要诊断。

例1：主要诊断：血尿

其他诊断：下肢静脉曲张

膀胱移行性乳头状瘤

选择：膀胱移行性乳头状瘤

例2：主要诊断：腹痛

其他诊断：急性阑尾炎

选择：急性阑尾炎

4．当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。

例1：主要诊断：脑血管意外

其他诊断：糖尿病

高血压

脑出血

选择：脑出血

例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄

5．主要诊断的取舍

·若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。

·当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的的表现时，选择症状或体征为主要诊断。

·当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。

例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛

其他诊断：——

选择：头痛

例2：主要诊断：腹痛

肠梗阻待除外

其他诊断：——

选择：腹痛

例3：主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎

其他诊断：——

选择：急性胆囊炎

赞赏